《四圣心源》论治泄泻的辨治特点探微

王德辉

(中国中医科学院广安门医院脾胃病科，北京 100053)

泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化甚至泻出如水样为主症的病证[1]。泄泻一病《内经》时期以“泄”称之，汉唐时期把“下利”包括其中，唐宋后才统称“泄泻”。古有将大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而势急下者称为泻，现临床一般统称泄泻。

《四圣心源》为清代著名医家黄元御所著，是集其学术思想大成的一部代表作。他崇《内经》，法“仲景”，从《本经》著《素灵微蕴》、《伤寒悬解》等11部医学著作。最为经典的要数《四圣心源》，其“一气周流，土枢四象”的学术思想自成体系。现就此书的学术思想做一简单介绍，并对其治疗泄泻的辨证和治疗特点进行探析，以飨同道。

1 理论根源

1.1 一气周流

《内经》云:“善言天者，必有验于人”，即天人相应。《四圣心源》卷一即天人解，正是黄元御对天人相应理论的具体论述，首先阐述了天地阴阳的形成，“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，升则为阳，降则为阴，清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”接着提出四象的由来:“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木。方其半降，未成水也，名之曰金。”又曰“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”可以说，此段文字是该书理论之根基，他认为气是构成宇宙的最基本物质，这一气即为中气，一气周流，可变化为阴阳，阴阳可变化为四象，万事万物的变化都是这一气的运动。

紧接着黄元御给出其对人体阴阳五行的认识:“阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也。祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土;中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心;戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”此段文字是讲，人在形成具体形体前，也是一股混沌之气，因清升浊降而化生阴阳，阴阳运动继而形成人体五脏六腑，人体形成之后，正常的生理活动也符合一气周流，是动态变化。

1.2 土枢四象

无论升降还是浮沉都是中土斡旋的体现。人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，即“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。《四圣心源·劳伤解》中也说到:“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”

2 疾病根源

人体以中气为根本，一气周流即为中气的升降浮沉，若中气虚衰则升降失常，百病丛生。如《四圣心源·劳伤解》曰:“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气……戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”

3 饮食的消化、吸收和转输过程

《四圣心源》曰:“谷入于胃，脾阳升磨，精华归于五藏而化气血，糟粕传于大肠而为大便。水入于胃，脾阳消克，化为雾气，上归于肺，肺气降洒，化而为水，注于膀胱而为小便。”此段文字讲述了饮食入胃后的消化、吸收和转输过程，与《内经》中的论述一致。《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

4 泄泻根原

4.1 水寒土湿木郁

《四圣心源》云:“阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合，下趋二肠，而为泄利。”黄元御认为，泄泻病因病机主要为脾阳虚，不能蒸水化气，水湿内停即脾虚湿盛。

《四圣心源》云:“谷贮于大肠，水渗于膀胱，而其疏泄之权，则在于肝。今水入二肠而不入膀胱，则乙木疏泄之令，不行于膀胱而行于大肠，是以泄而不藏也。盖木生于水而长于土，水寒则生气不旺，而湿土郁陷，又复遏其发育之机，生长之意不遂，怒而生风，愈欲疏泄。”由此可见，泄泻与肝肾二脏亦密切相关，因人体大小便的排出均因肝之疏泄，而厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生，风胜则动，遂导致疏泄太过，发为泄泻。另外，水寒则寒水侮土，而致土湿，故木郁、水寒，即肝郁、肾阳虚皆为泄泻之源。

综上所述，泄泻病机分而言之为水寒土湿木郁，合而言之则为清阳不升于左。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”

清阳不升于左为宏观解释本病病机，水寒土湿木郁可区别本病深浅层次，土湿、木郁为浅一层次，兼有水寒则为深一层次。

4.2 燥热

黄元御认为，泄泻病机虽以湿寒者多，然亦有燥热者，千百之中，偶尔见之。

4.2.1 上热下寒 木郁太过，可生风生热，然肝木虽为风热，而脾则是湿寒，即上热下寒。

4.2.2 上热 “少阳甲木从相火化气，其经本随阳明下降，甲木不降，上逆而克戊土，戊土壅遏，水谷盛满莫容，于是吐利皆作。胆胃郁迫，相火升炎而生燥热”。即少阳胆经本随阳明经下行，如少阳甲木不降，则克胃土，胃失和降，受盛失司，故见呕吐、泄泻;胆胃均不降，相火不降反升，虚火上炎而成燥热，往往可见喉舌生疮等症。

5 泄泻治疗法则及遣方用药

5.1 培土泻湿，疏木清风，或兼温补肾阳

《四圣心源》云:“泄利之原，率因脾肾寒湿，法宜温燥。”即治疗方面应温脾化湿，兼以疏肝，升左路，使阳气左升而泻止。《四圣心源·卷六》中的“苓蔻人参汤”为升达肝脾所设。原方:人参二钱，甘草二钱，白术三钱，干姜三钱，茯苓三钱，肉蔻一钱，煨，研，桂枝三钱，法以仲景理中为主，而加茯苓燥土，肉蔻敛肠。桂枝疏木，泄利自止。若兼水寒，即肾阳虚，则加附子等温肾，此即根据本病的深浅层次不同，处方用药也不同。

5.2 清热或清上热兼温下寒

少阳之利但有上热，方用《伤寒论》黄芩汤，方中芩、芍以清胆火;厥阴之利兼有下寒，方用《伤寒论》乌梅丸，以连、柏清上，而并以姜、附温下。“凡泄利之不受温燥者，皆此证也”。

6 结语

综上所述，黄元御继承了《内经》、《伤寒论》等中医经典的基本理论，提出“一气周流，土枢四象”的学术思想，这一气即为中气，而阳气是气机升降的根本动力。

对于疾病的产生，黄元御认为本质上讲都是这一气不能正常周流，或左路清阳不升，或右路浊阴不降，或二者兼有，治疗亦相应以重阳、调中为主，即“医家之药，首在中气”。泄泻一病即为左路清阳不升所致，涉及肝脾肾三脏，治法为升达左路阳气。具体言之，包括培土泻湿、疏木清风或兼温补肾阳，且认为亦有少数泄泻为燥热，包括但有上热及上热下寒，可见黄元御临床辨证论治之精微。黄元御熟读中医经典，触类旁通，遂成为一代名医，其学术思想和经验值得进一步深入挖掘和研究。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2007:245.