急诊危重病之真脏脉探讨

蒋旭宏 黄小民

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006）

急诊危重病之真脏脉探讨

蒋旭宏1，2黄小民1，2

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006）

急诊 危重病 真脏脉

脉象是中医诊查患者全身脏腑、经络、气血、疾病虚实、转归的重要方法，《素问·三部九候论》曰“人有三部，部有九候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”。可见脉诊在古代首辨患者生死轻重，再判断脏腑病变，后了解疾病的虚实和转归，所以医生应首先重点予以诊查判断危重病的脉象。真脏脉是危重病患者后期出现的脉象，其出现的特点是无胃、无神、无根，是病情危重，元气衰竭的征象，又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”等。《素问·玉机真脏论》曰“真肝脉至中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦……；真心脉至坚而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脉至大而虚，如以毛羽中人肤……；真肾脉至搏而绝，如指弹石辟辟然……；真脾脉至弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者，皆死不治也”。这些形象地记录了真脏脉“脏气败露”的各种特征和相应脏腑病变的深重，对我们临床判断疾病的危重程度有指导意义。余感悟在疾病危重期出现真脏脉迹象，往往死亡率极高，其中部分是心脏器质性疾病引起心力衰竭、致死性心律失常等所造成的，部分是慢性病脏器功能衰竭所造成的，部分是急性病以致休克、循环衰竭所造成的，不管哪种原因，临床一旦出现真脏脉说明患者病情进入或即将进入极度危重状态，但并非已经无药可救的死证，关键及早发现、及早诊断，仍有救治的希望。

《医学入门·死脉总诀》曰“雀啄连来三五啄，屋漏半日一滴落，弹石硬来寻即散，搭指散乱真解索，鱼翔似有又似无，虾蝦静中跳一跃，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不须药”。这记录了真脏脉的不同形态表现，但它们的共同特征是“邪气胜者，精气衰也”。由此我们临床从真脏脉之无胃、无根、无神三方面来判断疾病危候。

1 无胃之脉

无胃之脉象以无冲和之意、应指坚搏为主要特征，临床出现邪气强盛，胃气不能相从，而心、肝、肾等脏气独见的病情危重征兆。如偃刀脉，脉来弦急，如循刀刃；转豆脉，脉动短小而坚搏，如循薏苡子；弹石脉，急促而坚硬如弹石。《素问·平人气象论》曰“人以水谷为本，脉以胃气为本”。脾胃为人体后天之本，气血生化之源，元气虽源于先天，但依赖后天水谷之气的不断补充，才能保持元气的不断充盛，脾胃之气充盛，化生有源，脾胃的运化功能正常是脉象正常的根本［1］。“内伤脾胃，百病由生”。胃气充足的脉象和缓、从容、流利即为平脉，观察胃气的盛衰可知疾病的轻重。“有胃为平”、“胃少为病”、“无胃为死”。足阳明胃经为多气多血之经，脾居中土，为一身经气运行之枢纽，脾胃功能强健，则经气充盈，气血旺盛，灌溉四旁，诸经脉气血充足，功能正常，各司其职。《医宗必读》曰“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海”。可见脾胃之气直接影响人体一身之精气神，其受纳、运化、输布之功能关系全身经脉气血之虚实，体现为脉象徐和从容，并随四时而变，四季平脉“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。而“胃少”和“无胃”反应了病情逐渐深重的状态。“阳明虚则血气少”，脾胃气血生化不足，无以濡养五脏运行一身气血，后天资养乏源，百病由生。脉象则缺乏缓和轻柔，甚至应指坚搏，此时为“无胃”之脉，临床多为邪盛正衰，胃气不相从，心、肝、肾等脏气孤立独现，病情极其危重。临床肝癌晚期或肝硬化患者出现肝性脑病、肝昏迷，意识错乱，行为举止失常，言语不清，甚至幻觉、恐惧、狂躁，也可表现出肌张力增高震颤、神经反射阳性等痰热蒙蔽心神、阳盛风动之象，脉象可见脉来弦急之“偃刀脉”，须紧急予降血氨、促进毒素排泄，纠正代谢紊乱，中医治疗可予以祛痰清热、息风潜阳、醒神开窍，如安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹等抢救。如果病情持续进展，患者随后可出现神志完全丧失，深昏迷，神经反射消失，瞳孔散大。又如高血压危象、高血压脑病患者，血压显著升高可达收缩压＞200 mmHg或舒张压＞130 mmHg，出现头痛、眩晕、烦躁不安、恶心呕吐、心悸胸闷等肝阳暴亢、风火上逆之象，脉象可见“偃刀脉”如循刀刃，须紧急予降压、保护心脑肾等重要脏器，中医治疗可予以镇肝息风、滋阴潜阳，如镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等急救。如果抢救不及时，患者可抽搐、昏迷，甚至脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等危重症。临床恶性快速型心律失常患者可出现预激综合征伴房颤或房扑、室速、室颤等心律，患者可出现心悸胸闷、乏力、面白、肢冷、汗出、头晕黑朦甚至抽搐昏迷的阿斯综合征发作等心阳外脱之危候，脉象可见“转豆脉”如薏苡子累累然，须紧急转复，维持窦律，中医急当温补心阳、回阳固脱，如参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。若救治不当，极易心跳骤停而致死。临床尿肾功能衰竭毒症期患者严重水钠潴留，高血压，心力衰竭，无尿水肿、腰酸腿软、面色苍白、心悸胸闷、恶心呕吐等肾阳虚衰、阳虚水泛之征象，脉象可见“弹石脉”急促而坚硬，须紧急行透析治疗、肾移植等，中医治疗可予以济生肾气丸、真武汤、右归丸等温阳祛浊。但极易因脏器功能衰竭而致死。无胃之脉象均无冲和之象，坚而搏，此为邪气亢盛，正气极虚，胃气衰败，急当固正祛邪，以期脉平［2］。

2 无根之脉

无根之脉象以虚大无根、微弱不应指为主要特征，是临床出现阴阳格拒、即将离绝的危重之候。如釜沸脉，浮数之极，至数不清，浮泛无根，如釜中沸水，是临床三阳热极，阴液枯竭之危候；鱼翔脉，脉在皮肤，头定尾摇，似有似无，如鱼游水中；虾游脉，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，伴有急促躁动之象，是临床三阴寒极，亡阳于外，虚阳浮越之危象。脉之根在于肾，肾为先天之本，元气之根。有根之脉，尺脉有力、沉取不绝，“尺以候肾”、“沉取候肾”，尺脉变化是元气盛衰的反映，故属于肾，当病情逐渐危重时，尺脉最后消失［3］。元阴、元阳其本在肾，肾阴亏虚则全身津液不足，阳气烦张，邪热内蕴，加剧阴液耗损，肾阴无以滋养，导致肾阴枯竭，直至亡阴。肾阳不足则阴寒内生，进而心阳、脾阳亏虚，少阴厥逆，太阴寒化，阴寒内盛，格阳于外，直至亡阳。无根之脉是亡阴、亡阳生命的垂危征象。临床感染性休克、暑热衰竭等患者，因邪热炽盛久留，耗伤阴液，以致枯竭，可出现口渴欲饮、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓等临床表现，脉象可及“釜沸脉”浮数无根，为阴不内守而外脱，津不载气，气随津脱，须紧急补液扩容，抗感染，治疗原发病等，中医急当以生脉散、加减复脉汤等固摄阴液、益气固脱。临床失血性休克、慢性疾病耗伤阳气等患者，机体阳气大量亡失，阳气之温煦、推动、兴奋、卫外等功能衰竭，出现大汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白、精神萎靡、畏寒倦卧等阳气虚脱之征象，脉象可见“鱼翔脉”或“虾游脉”，脉在肤表，时有时无，为阳气卫外失司，耗伤殆尽而亡阳，须紧急输血、补液、治疗原发病等处理，中医急当四味回阳饮、参附龙牡汤、四逆汤等回阳救逆、益气固脱。无根之脉象表明重病耗竭肾中精气，或久病及肾，肾气极度亏损，亡阴亡阳之危候。

3 无神之脉

无神之脉象以脉率无序，脉行散乱为主要特征，是精气衰败，神气涣散，无以续命之危象。如雀啄脉，脉连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食；屋漏脉，良久一至，如屋漏残滴；解索脉，脉来乍疏乍密，如解乱绳。精气神是人生之三宝，是生命活动之动力。《素问·移精变气论》曰“得神者昌，失神者亡”。神可反映人体阴阳气血之盛衰。《养生三要》曰“聚精在于养气，养气在于存神”。若精气衰败，则神将不存，故李东垣认为“有病之脉，则当求其神之有无”。有神之脉，应指柔和有力、节律整齐，反映先天后天精气旺盛。而无神之脉无序散乱，反映精气亡失殆尽。慢性疾病患者在生命最后阶段神志淡漠，神昏谵语、撮空理线、或昏迷不醒、形体羸瘦、气息微弱、面色晦暗等正气大伤，精气耗竭，形神已失之危象，脉象可见无神之脉 “雀啄脉”、“屋漏脉”或“解索脉”，为气血严重耗竭，病情危笃［4］，急当独参汤、人参养营汤等大补元气，是以“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。无神之脉象表明人体精气神衰败，濒临死亡之征。

脉象反映机体正邪气血阴阳之盛衰，脏腑功能之虚实，而真脏脉反映五脏元真之气败露于外［5］。“观其脉证”，“随证治之”不仅要对病症详尽辨证，更要准确识别真脏脉，判断病情预后，“审病察脉，以决死生”。临床真脏脉无胃、无根、无神之脉可单独出现，也可复合出现，都给我们提示，患者病情危重须紧急抢救，一旦错失机会，那将是生命的终结，所以及时准确判断真脏脉具有临床指导意义。

［1］汪蕾.浅议 “脉以胃气为本”［J］.河南中医，2009，29（1）：31-33.

［2］梁士朋，艾华.脉诊研探［J］.吉林中医药，2009，29（9）：744.

［3］尤大梁.中医脉诊寸关尺分属脏器理论初探［J］.现代中西医结合杂志，2003，10（12）：2147.

［4］尹继增，金栋.怪脉解索新探［J］.河北中医，2004，26（7）：545-546.

［5］宋鲁成，孙兆英.绝脉临床探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（7）：770-771.

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1004-745X（2014）04-0652-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.038

2013-11-30）