上病下治法在急症中的运用体会

弓永莉 李建杰

（河南省郑州市中医院，河南 郑州 450007）

上病下治法在急症中的运用体会

弓永莉 李建杰

（河南省郑州市中医院，河南 郑州 450007）

上病下治 急症 体会

“上病下治”与“下病上治”法在《素问·五常政大论》里曾首先提到“病在上，治之下；病在下，治之上”，说明对于疾病的处理，除了通常的治法以外，还有一些特殊的治疗方法。笔者运用上病下治法救治急症患者，取得了较好的疗效，体会试述如下。

1 病位在上而病机在下，采用上病下治

孙某，男性，82岁，于2010年10月28日因“发作性胸闷20年，突发气喘2 h”来诊，伴气息短促，呼多吸少、动则喘甚、气不得续、畏寒肢冷、腰酸腿软、面色苍白，舌淡，苔薄白，脉象沉细。西医诊断为冠心病，慢性心力衰竭急性发作，中医诊断为喘证，肾气虚。在利尿、扩血管、强心治疗的基础上采用补肾纳气为治疗原则，方药选用金匮肾气丸合参蛤散加减：干地黄20 g，怀山药15 g，山茱萸肉 10 g，泽泻15 g，茯苓 15 g，牡丹皮10 g，桂枝 10 g，炮附子10 g，人参 9 g，蛤蚧粉 3 g（冲服）。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服，治疗3 d后，症状明显控制。

按：明·张景岳《景岳全书》云“肺为气之主，肾为气之根”，“肺主皮毛而居上焦，故邪气犯上则上焦气壅而为喘者，宜清宜破也。肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气，则下不上交而为促，宜填其精也”。该病例即是病位在心、在肺，病机在肾，治肾喘证自愈。

2 按经络循行上病下治

樊某，女性，58岁，于2011年8月5日因“失眠健忘2年，加重并狂躁2个月”来诊，平时靠服用安定片或阿普唑仑片助眠，但近日上药效果欠佳。伴有：心慌不安、心烦、腰酸足软、头晕、耳鸣、口干津少，舌红，少苔，脉细而数。治疗予以滋阴降火、清心安神。除了运用中药交泰丸加减交通心肾，清心安神以外，结合针灸治疗，穴位选用四肢神门穴、太溪、涌泉、照海等穴。神门穴采用补法，太溪、涌泉、照海等穴采用补法，另外结合中药熏洗（足浴），熏洗方药以天王补心汤为主化裁：生地黄20 g，人参10 g，丹参20 g，玄参15 g，茯苓15 g，五味子10 g，桔梗15 g，当归15 g，天冬15 g，麦冬10 g，柏子仁15 g，酸枣仁15 g，知母15 g，黄柏15 g。7剂，水煎加热水熏洗双足，每日1剂，每日1次，于睡前熏洗，经1周治疗，病情明显好转。

按：中医学认为，人体通过经络而联系成一个统一的有机整体，经络运行气血，通达表里，贯彻上下，联系内外，循行全身，保持脏腑阴阳平衡，保证人体内部与外部协调统一。因此，根据十二经脉与五脏六腑的络属关系及脏腑之间的相互关系，可从疾病的表现找出病根所在，以采取相应的治疗方法，如心肾有水火上下升降关系，肾水不足不能上滋心阴，可致心阳偏亢出现心悸、怔忡、失眠等心肾不交的症状，取手少阴心经的神门穴及足少阴肾经的太溪、涌泉、照海穴以养心安神，滋阴潜阳，壮水制火。中药浴足法即现在临床上常用的药剂泡脚，亦根于此治法。中医学认为，连接人体五脏六腑的12条经络有6条起止于脚上，并与脚上的穴位相贯通，通过刺激脚上这些穴位，从而激发经络的调控作用，使人体脏腑阴阳平衡，促进气血运行，达到防病、治病、保健的目的。

3 从脏腑表里上病下治。

张某，男性，72岁，于2012年12月12日因“发作性咳嗽、咯痰10余年，合并气喘2 d”来诊，伴胸满烦躁、溲黄便干、腹痛、腹胀，舌淡暗，苔黄腻，脉滑数。入院诊断：慢性支气管炎急性发作并肺部感染，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。中医诊断：肺胀，痰热郁肺。在西医抗感染基础上中药予以越婢加半夏汤宣肺泄热，降逆平喘，加大黄、枳实等通腑泄热以降肺气，方药如下：炙麻黄12 g，生石膏25 g，生姜9 g，大枣15枚，炙甘草6 g，制半夏10 g，大黄10 g（后下），枳实15 g，杏仁10 g，茯神10 g，葶苈子10 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服，3 d后症状明显好转。

按：该患者为痰热壅肺喘促并伴腑气不通、大便燥结之证。此时依据中医病机制定治则，其病位在上而病机在下，采用上病下治之法，脏病治腑，加入通腑泄热之药，使腑气通而肺气降，借腑道排出邪气，使邪有出路，以达通腑降气之功，则肺气可降，喘气可平。中医学认为，肺与大肠相表里，一阴一阳，肺主宣发肃降，大肠主传导排泄，肺气肃降，则大肠传导正常，反之大肠传导不利，则肺失宣发肃降，在临床上我们常运用承气汤通腑降气以治喘，就是上病下治的很好应用。长期肺系疾病患者在病情的缓解阶段，宜可从“下”着手，辨证用药。

4 五官之病从五脏论治，体现了上病下治

王某，女性，34岁，于2013年1月24日因“右眼视物不清5 d”来诊，起病突然，右眼有沙涩感，白睛红赤，逐渐加重，用氯霉素眼药水点眼治疗无效，眼球胀痛，羞明流泪，口苦，大便干结，舌红赤，苔黄腻，脉弦。检查视力左眼1.5，右眼0.3，右眼结膜充血，角膜中间有地图状凹陷，2％荧光素染色阳性，诊断为“急性角膜炎（右眼）”。肝开窍于目，患者症状为肝火上炎所引起，治疗应予以清肝泻火、清热化湿治疗，方用龙胆泻肝汤加减，服药3 d后患者视物不清及眼球胀痛，流泪等症已明显减轻，大便已通。继续调药煎服，2周后上症明显好转，视力左眼1.5，右眼1.0。方药如下：栀子15 g，龙胆草10 g，黄芩10 g，千里光10 g，蒲公英10 g，车前子12 g（包煎），泽泻15 g，生地黄15 g，当归15 g，蝉蜕12 g，白蒺藜15 g，木贼10 g，赤芍12 g，黄芪15 g，党参10 g，枳实10 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。3 d后症状明显好转。

按：该方用栀子、龙胆草、黄芩清泻肝胆实热，千里光、蒲公英清热解毒，车前子、泽泻清利小便，生地黄、当归滋阴养血，使邪去不伤正；蝉蜕、白蒺藜、木贼退翳明目；当归、赤芍活血养血；黄芪、党参益气固本，加枳实破气消积通便。从五脏论治五官，较好地体现了上病下治之法的临床应用，有着广泛的理论基础。《灵枢·五阅五使》云“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也”。《灵枢·脉度》亦云“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通；六腑不合则留为痈”。说明五脏与七窍的生理关系密切，五脏的精气由经脉输送至颜面五官七窍，使七窍与五脏通应相连，发挥正常的生理功能。

5 结语

中医认为人体是一个有机的整体，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。这种相互联系，是以五脏为中心，通过经络的联络作用而实现的。它体现在脏腑与脏腑、脏腑与形体各组织器官之间的生理与病理的各个方面。上病下治法以中医整体观念为前提，认识、治疗疾病从多个方位、多个角度来考虑，体现了辨证论治的精神。在临床辨证论治的过程中不能只看到疾病的局部症状，而是既要看到疾病的现象，更要看到疾病的本质，透过现象去把握本质，抓住疾病的主要矛盾，才能辨证准确，才会有更好的临床治疗效果。

R278

B

1004-745X（2014）04-0588-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.010

2013-11-30）