人工全髋关节置换术应用金属大头假体的早期临床观察

河南省长葛市人民医院骨科，河南 长葛 461500

关节不稳和脱位是人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)早期最常见的并发症[1]。所谓大头通常是指股骨头直径>32mm的髋关节假体[2]，大头髋关节假体因其具有更好的关节活动度和稳定性，很早就被应用于临床中。但因磨损严重和髋臼松动发生率高等问题，尤其是活动强度较大的中青年患者，远期预后较差，其临床应用受到限制。近年来，随着假体制作材料和制造工艺的进步，大大降低了磨损率，金属大头髋关节假体的研究和应用又重新受到人们的重视。本院对40例52髋行THA的患者应用金属大头全髋关节假体，并进行1年的临床随访，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例52髋，男26例，女14例；年龄47～75岁，平均61.8岁；其中双侧12例，左侧18例，右侧10例。术前诊断：股骨头坏死15例、股骨颈骨折8例、髋关节发育不良伴髋关节骨性关节炎7例、强直性脊柱炎髋关节病变5例、先天性髋关节脱位3例。临床症状主要是髋关节疼痛、活动受限。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 采用后外侧入路，逐层暴露，取出股骨头，利用髋臼锉逐级扩臼，根据术中情况配合术前设计选取合适的假体型号[假体均采用美国强生公司的第4代(ASR/XL)钴铬合金生物型假体]，根据外展45°、前倾15°的标准压配固定髋臼杯；股骨侧逐级扩髓，根据前倾15°的标准后植入假体；测量股骨头直径，装上试模后复位；做Suck确定假体是否稳定，屈伸髋、膝和外展内旋髋关节看是否脱位，确定假体稳定后装上股骨头假体，逐层缝合伤口。

1.2.2 术后处理 术后2d在床上进行功能锻炼，2周后扶双拐下床行走，6周后负重行走。

2 疗效评价标准

根据髋关节Harris评分标准评定患者术前、术后12月髋关节功能情况，其中: 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

术后1、3、6、12月复查髋关节X线以及CT，评定假体稳定性，是否存在感染、脱位、骨溶解以及假体松动、下沉、碎裂等情况。

3 结果

本组40例患者均随访1年。术中出现1例股骨假体骨折，进行钢丝捆扎，未出现血管、神经损伤等情况，切口一期愈合。术后末次随访所有患者髋关节疼痛基本消失，未发现感染、脱位、假体松动以及骨溶解等现象。髋关节Harris 评分术前为32～51分，平均(43.6±6.8)分；术后末次随访提高为75～96分，平均(90.7±12.2)分，其中优42髋、良8髋、可2髋，优良率达到96%。

4讨论

目前THA手术已非常成熟，随着人们生活水平的提高，部分股骨头无菌性坏死、强直性脊柱炎等中青年患者为提高生活质量，要求进行手术，THA的临床适应症正在不断扩大。根据相关报道，传统后外侧入路THA术后发生脱位的概率达到4.6%[3]，金属大头髋关节假体因具有更高的稳定性和更好的关节活动功能，假体的长期使用率较高，在临床中应用越来越普遍。

4.1 金属大头假体优势 影响THA远期疗效的最重要的因素是磨损，它和假体植入角度、头臼匹配度、假体材料及制作工艺等因素有关[2]。近年来，随着现代工业技术的迅速发展，新材料、新技术不断运用到人工假体中，新一代的金属大头髋关节假体具有极佳的耐磨性和制造工艺，使假体的生存率大大延长。大直径股骨头能保持和髋臼之间最佳的间隙，间隙中存在一层液体薄膜，使头臼分离，液体薄膜不仅起到润滑关节面的作用，还能分解来自髋臼的压力，减少活动时头臼的直接硬性接触，有效降低磨损率[4]。尽管新一代的陶瓷假体的磨损率更低，但其存在容易碎裂、关节弹响等问题，尤其一些中青年患者对置换后的关节功能要求较高，活动量大，金属大头假体具有其独特优势。

假体球头的直径是影响THA术后发生脱位的重要因素，而大头假体能降低脱位的发生率[5]。大头假体提高了头颈比例，更接近人体正常的股骨头，使假体的活动范围增加，且不容易发生假体撞击，改善患者术后的关节功能；假体球头增大后，发生脱位则需要更大的“跳跃距离”；其还能得到更好的软组织包容，使髋关节外展肌群和周围软组织的张力增加，避免脱位发生[6]；也更符合人体髋关节生物力学特点，术后脱位发生率更低，关节稳定性更强，术后的康复锻炼中能更快地恢复外展肌等髋周肌肉肌力，使患者早日恢复正常步态，满足患者的日常生活需要。本组40例患者，随访中均未发现活动中假体撞击、脱位等问题，患者活动度得到显著提高。

另外，金属大头髋关节假体应用在翻修术中也有独特优势[7]。它能使髋臼假体和骨盆的接触面增大，从而分散身体负荷；翻修术中一般都存在不同程度的骨缺损，其能更多填充骨缺损，减少植骨量；因为更接近人体正常解剖，周围软组织和肌肉张力合适，能在日常活动中减少碰撞。

4.2 手术操作要点 由于金属大头髋关节假体是单层金属半封闭的髋臼杯，操作前髋臼暴露要彻底，尤其是髋臼前后缘，以便于操作；植入髋臼杯时臼缘受力要均匀，一次性安装成功，避免臼杯变形，导致头臼之间的间隙不均匀，影响液体薄膜的润滑支撑作用，增加磨损率；髋臼杯应比试模大1～2mm，因为没有螺钉固定，压配要彻底，若条件允许可术中透视确定髋臼杯与骨面紧密贴合；根据假体头臼匹配比例，选择大小合适的股骨头假体；较小的前倾角和外展角能减少假体的表面磨损[8],假体安装应尽量符合正常解剖，植入角度要准确，以减少假体磨损；外旋肌群等髋周肌肉尽量严密缝合，增加关节稳定性。

4.3 问题与展望 尽管新一代的金属大头髋关节假体磨损率较低，但仍会产生金属碎屑，造成体内金属离子含量增高。目前的研究尚未证实这些金属离子对人体各器官系统有明显的影响，但存在局部毒性、骨溶解、假体松动、感染、过敏反应以及对肾功能的毒副作用等潜在的危险，需要进一步的临床和实验研究进行证实[9]。但是第一代金属大头髋关节假体具有关节稳定性更好、脱位率更低、活动范围更大等特点，能更好满足患者提高生活质量的要求，相信随着基础和临床研究的不断深入，其应用也将更加广泛。

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