重症监护病房老年患者院内感染的高危因素分析及防护对策

高美燕，杜 超

重症监护病房老年患者院内感染的高危因素分析及防护对策

高美燕，杜 超

重症监护病房（ICU）收治患者病种复杂，高龄患者多伴有心脑血管病，院内感染发生率高，本文对ICU高龄患者院内感染的高危因素做一综述，以提高认识，加强防范。

重症监护病房，老年患者，院内感染，危险因素

重症监护病房（ICU）收治的患者大多为高龄患者，且大多患有心脑血管疾病，研究报道，心脑血管病患者发生医院感染的发生率在20%～40%左右，以呼吸道感染最多[1-2]。医院感染影响ICU患者预后，不但延长了住院时间、增加患者的经济负担，严重者将直接导致患者死亡[3-4]。本文就ICU高龄患者发生院内感染的相关因素做一简要综述。

1 ICU高龄患者发生院内感染的相关危险因素

ICU患者来源复杂，病种多样，入科前即可能存在不同部位和不同程度的感染，有的是严重感染，这些是造成ICU患者易于感染的基本因素。同时，随着危重病医学的发展，各种监测和治疗技术不断更新并已应用于临床，有创治疗的增加，成为病人感染的重要途径。ICU患者病情危重，免疫功能低下，也是导致院内感染的诱发因素。

1.1 年龄 高龄患者人体生理免疫功能的降低，机体防御机能明显下降。年龄≥60岁的高龄患者呼吸肌力量减弱，导致具有清除痰液作用的深吸气和咳嗽能力降低，同时其呼吸道黏膜防御能力减弱，机体防御功能低下，消化道黏膜萎缩，皮肤弹性降低等成为医院感染的高危人群[5]。林发旺[1]报道脑梗死患者年龄≥70岁医院感染发生率明显升高。郭秀兰等[6]发现年龄≥50岁患者易发生医院感染，且机体反应性下降，早期感染不易被发现。王劭晟[7]等研究结果显示高龄(≥70岁)、手术治疗、慢性基础性疾病与肺部感染有密切关系。1.2 意识状态 昏迷患者，肢体功能障碍，需长期卧床，生活无法自理，或存在智能障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛功能减退，导致防御功能降低，口腔和咽部微生物下移到肺部生长繁殖而造成下呼吸道感染，咳嗽反射及吞咽反射减弱，容易发生吸入性肺炎。有报道称CSS评分中-重度和意识障碍患者医院感染发生率高[8]。刘学源等[9]认为昏迷患者医院感染的发生率高达85.1%，明显高于意识清醒的患者。有研究表明，昏迷患者的肺组织免疫功能下降，为外源性或内源性感染创造了有利条件。同时，基底核、脑干等部位的出血容易出现意识障碍，并影响下丘脑，引起自主神经功能紊乱，使机体免疫功能更为低下，容易出现院内感染[10]。张贤莉等[11]认为伴意识障碍患者的医院感染率是无意识障碍的9倍。

1.3 基础疾病 患者的基础疾病越多，医院感染率就越高，这些基础疾病可能降低了机体的免疫功能。临床上为了预防消化道应激性溃疡和出血的发生，常常使用制酸剂，更加降低了胃酸的浓度，容易导致口腔和消化道感染的发生，从而增加院内感染的机会[12]。血糖增高除原有糖尿病或隐匿性糖尿病以外，尚有脑出血应激状态引起血糖增高，患者血糖增高时，其能量产生障碍，血浆呈高渗状态，可使巨噬细胞的杀菌能力降低，易合并结核及G-杆菌感染。但部分报道称糖尿病与患者院内感染的发生无关。此外，慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、尿毒症及贫血等也是重要的易发因素[13]。

1.4 预防性应用抗生素 预防性应用抗感染药物后导致肠道菌群失调，容易产生细菌易位而导致医院感染。林发旺[14]报道72.5%预防性使用抗生素的患者发生院内感染，显著高于未使用抗生素的患者。对于并发肺部感染至少每周做一次痰培养以指导抗菌药物的应用。患者住院期间应对可疑或确诊感染的患者积极获取各种培养，如无条件或不能够及时获得培养结果时，根据患者体温、血象、痰液及肺部情况等适时更换抗菌药物，或直接使用对大肠埃希氏菌敏感的抗生素[15]。因此，对于存在院内感染高危因素的高龄患者应合理使用抗菌药物，在使用抗菌药物之前尽量取得病原学证据，根据药敏情况选用药物，严格掌握用药适应证，重视耐药菌的监测。

1.6 侵袭性操作 侵袭性操作已成为医院感染的易感因素之一，尤其是呼吸机辅助呼吸的患者感染率明显增加。侵袭性操作主要是指气管插管、气管切开、深静脉穿刺和留置尿管，感染部位以肺部和泌尿道多发，与侵袭性操作涉及的部位相一致。侵袭性操作如进行气管插管、气管切开并利用呼吸机辅助呼吸，使作为第一道防线的鼻腔和口咽失去了它的防御作用，增加了细菌定植和入侵的机会。此外，反复吸痰也增加了污染、感染的机会。病原菌检查显示，部分为条件致病菌寄居部位改变而发病，也与气管插管呼吸机辅助呼吸有一定关系。因此，在机械通气治疗患者的过程中，应加强无菌意识，避免人为污染，加强翻身拍背，促进痰液引流。总之，在面对高龄患者时，应严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，尽可能减少侵袭性操作、避免或减少操作损伤、缩短留管时间是预防医院感染的重要环节。尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者，故尿失禁的患者应避免导尿[16]。

此外，很多脑卒中患者瘫痪、长期卧床、营养不良、大小便失禁、糖尿病并发周围神经病变等，导致身体局部组织长期受压，皮肤、皮下组织缺血缺氧而形成溃烂和坏死，易引起皮肤软组织的医院感染。另外脑卒中患者皮肤弹性差，静脉留置管、深静脉穿刺管放置，容易带来穿刺部位的感染，甚至带来菌血症[17]。有报道称，心脑血管病患者院内感染的发生与患者住院时间存在相关关系，住院时间越长，其发生医院感染的危险性越大，交叉感染的机会相对增加，耐药菌株也相应上升，可能是患者的皮肤及体内寄存细菌和工作人员贮存的毒力强并有耐药性的细菌相互交替有关。院内感染多发生在入院三周以后，应减少住院天数，在病情稳定的恢复阶段，可带药出院，转入社区康复与护理，减少交叉感染[18]。

2 重症监护病房降低高龄患者院内感染的护理对策

2.1 强化管理 实施管理干预，增强护理人员无菌观念，加强护理人员培训，严格落实各项医院感染控制制度，严格无菌操作，做好相关用品与器具的消毒灭菌工作。加强手卫生，是控制和降低医院感染发病率最为经济有效的办法，应加强医护人员六步洗手法的普及，强化洗手意识。对携带杂菌及耐药菌株的患者实行隔离，标识明确，入科后及时留取标本送检。注射、吸痰、导尿时，严格执行无菌操作，严格消毒器械，包括雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、止血带等。医院感染患者与非感染者应及时隔离，对危重患者尽量分散安排床位或单人房间，避免交叉感染。

严格遵守探视陪护制度，控制陪护人员和室内流动人员数量，减少环境污染。保持室内空气新鲜，定期开窗通风，每天通风换气2～3次，每次20～30 min，病房地面、桌面和床铺应及时清洁，避免尘土飞扬，必要时进行物体表面和地面消毒室内空气要采取相应措施进行质量控制。

规范操作是预防并发医院感染的关键。首先要提高医护人员对医院感染的认识，加强基础防护，尽量减少侵入性操作，注意气管切开、导尿管、引流管、深静脉置管等留置管道及周围皮肤的消毒护理等[19]。

2.2 实施环境干预 ICU内应有空气净化设备、含氯消毒液、换气扇、动态消毒机及空气清新剂，定期进行空气消毒，做空气培养，使ICU内始终保持洁净空间，室内的物体表面每天用消毒液擦拭，不得有灰尘和污渍，地面每天用消毒液擦拭不少于4次，每月彻底冲刷地面1次。病人入ICU前床单位要用紫外线照射消毒。病人被服每周更换2～3次。危重病人每日更换，换下的被服放于污物车内，不得在室内清点。出院后床单位的消毒更为重要。床、桌、凳，地面，监护仪、导线及其他仪器如微量泵等用消毒液擦拭后，再用紫外线照射60 min。各种引流管、吸痰瓶、便器先用消毒液浸泡后清洗再浸泡，然后晾干备用，保持环境清洁。及时清除病人的分泌物和排泄物[20]。

2.3 加强呼吸道管理 保持呼吸道的通畅，痰液黏稠者可行雾化吸入以稀释痰液降低黏稠度，促进排痰。加强对各种呼吸道侵入用品的消毒管理，防止微生物通过管道直接吸入呼吸道感。对意识障碍或咳痰无力者，应给予定时翻身叩背、变换体位、协助排痰。掌握适时无菌吸痰法，在机械通气患者中有着非常重要的作用。吸痰时应使用无菌生理盐水，吸痰管要遵循一次一管一部位的操作程序，不得重复使用，其顺序为先吸净口、咽分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸净深部痰液，以免口、咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管发生感染。气管切口周围皮肤保持清洁干燥，切口敷料每天更换，污染时随时更换。重视口腔护理：口腔卫生状况取决于口腔内牙菌斑、口咽部菌群和口腔免疫状况，这些是呼吸道及相关部位感染的重要因素。患者由于禁食、口腔自净能力下降使口腔内环境改变，有利于细菌滋生。加强口腔护理应根据患者口腔pH值选择不同性质的冲洗液来维持稳定口、咽部内环境，并正确使用擦洗法和冲洗法[21]。

2.4 加强抗菌药物使用管理 合理使用抗菌药物是预防院内二重感染的关键。要将治疗与预防相结合，有针对性地选择抗生素。抗生素用药时间过长、换药过频、给药方法不当，联合用药不合理，细菌培养送检率低，无适应证用药是造成医院感染的常见危险因素之一。因此，发生医院感染后应尽早留取标本，反复多次作病原菌检查及药敏试验，以指导合理应用抗生素，尽可能减少经验用药。护士应掌握合理使用抗感染药物方面的有关知识。根据各种抗感染药物的药理作用配伍禁忌，配制要求，准确执行医嘱并观察患者用药后的反应。要配合好医生做好各种标本的留取工作。

2.5 ICU病房的设计 ICU应有更衣室和独立走廊，工作人员进出病房应更换衣服、拖鞋、禁止侍人进入，病人及陪侍人的个人用品严禁带入以避免将室外的细菌带进室内。应有独立的治疗室、洗刷间、污物室等，室内污染物品初步消毒后方可送出。室内应设有多个感应洗手池以便于工作人员随时洗手。空气环境实行层流式通气，每周对通风口进行消毒;每班对地面、患者床周物品用0.1%有效氯清洁。对各种可密切接触的操作，均穿着隔离衣，从源头上预防患者之间因医护人员操作而发生的交叉感染。对可疑或已经确诊为多重耐药菌的患者安置到负压隔离间，以免其已污染的空气对其他患者产生影响[22]。

2.6 有创操作的管理 在护理工作中尽量减少各种不必要的侵袭性操作，特别是有创检查和治疗的次数，缩短各种插管留置时间，定期对插管部位进行严格消毒，如可自行排尿者不放置导尿管，改用外接假性导尿器。必须放置导尿管时，可尽早锻炼其自主排尿功能，定时夹闭尿管，以利于尽早拔除导尿管。气管切开处每天2%碘伏、70%酒精消毒更换无菌纱布，保持局部清洁、干燥。吸痰时应戴无菌手套，一次性吸痰管每次更换，以防止污染和医源性肺部感染。深静脉置管时，严格无菌技术操作，忌长时间反复穿刺，减少感染的机会。插管后导管妥善固定，避免导管脱出，3M贴膜最适合局部固定，应经常更换。换药时用碘伏皮肤消毒，每周2次换药，消毒后无菌纱布覆盖后外加3M贴膜保护，保持皮肤干燥为防止细菌沿导管侵入，可采用抗菌素封管法，采用庆大霉素8万U(2 mL)+肝索钠100 mg(2 mL)，混均后双腔管两侧各注人1.2 mL封管。输液器及三通管每日更换。持续导尿者，保持会阴部清洁，尿道口每日用碘伏消毒1～2次，每日更换尿袋1次，每14 d更换尿管1次，用活力碘原液5 mL行膀胧冲洗，温度20～30℃，100 mL，2次/d。经口鼻腔气管插管者及置胃管者每日做2次口腔护理，口腔有溃疡时，用双氧水擦拭，以防止口鼻腔内的细菌进入呼吸道导致感染。并注意观察黏膜的变化，必要时将气囊充气后用凉开水进行口腔冲洗[23-24]。

此外，加强患者营养，不能经胃肠道补充者可经肠外补充营养，以提高抵抗力，同时，积极治疗原发病和基础疾病，对患者进行健康宣传教育，鼓励其适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。

3 结论

综上所述，高龄患者院内感染与患者的年龄，意识状态，脑血管病的类型及严重程度，抗生素的使用，侵入性操作，住院时间等均存在密切关系，在临床中，对于存在上述高危因素的患者应密切监测患者状态，提高医护人员预防医院感染的意识，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，积极控制患者血压、血糖，尽量避免侵袭性操作，对意识不清或吞咽障碍的患者采取侧卧位，注意勤翻身、正确的拍背、正确的吸痰，并予以鼻饲饮食，避免饮食时呛咳。此外应加强患者的营养支持，并尽量缩短患者的住院时间，避免医院感染发生的机会。

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（收稿：2013-12-20 修回：2014-03-06）

（责任编辑 傅 强）

R473

A

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杜 超，E-mail：nkyyzzhlb@163.com