一次性根治术治疗高位肛周脓肿58例

胡 兵，杜仲代，杨万里

一次性根治术治疗高位肛周脓肿58例

胡 兵1，杜仲代2，杨万里1

高位肛周脓肿；一次性根治术；并发症

高位肛周脓肿是肛肠科急症、重症，感染不及时控制可导致脓毒血症和败血症，尤其是病灶位置高于肛管直肠环的病例。2009年1月—2012年12月，我院采用低位切开、高位旷置胶管引流术治疗58例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例，男35例，女23例；年龄15～56岁，平均35岁。其中骨盆直肠间隙脓肿15例，直肠后间隙脓肿10例，直肠黏膜下脓肿12例，高位，低位混合型脓肿21例。病程3～12 d，平均7 d。

1.2 治疗方法 骶管麻醉，膀胱截石位。指诊检查肛周脓肿部位、范围，肛隐窝处有无凹陷、硬结，镜下观察肛隐窝处有无红肿、溢液、流脓，确定脓肿内口部位。在脓腔相对应的肛缘或在脓肿波动感最明显处做一放射状切口，分离至脓腔，引流出脓性物。用手指探查脓腔的范围及深度，钝性分离脓腔纤维间隔，使引流畅通。用探针自切口探入，沿脓腔向内口方向探查。若探针从内口直接探出，则沿探针切开皮肤、皮下组织、部分肌肉，切除局部感染的肛腺，将切口向内口上延伸。内口上方黏膜出血处给予结扎止血。若探针不能直接探出，难以确定内口，用手指伸入直肠内作引导，在齿线附近肠壁最薄弱处穿出。合并的低位肛周脓肿范围较广而形成马蹄状或半马蹄状，在内口对应位置做上述处理外，在肛缘根据脓腔大小和内口位置作距肛缘2～3 cm多处放射状切口（2～4处），切口长度视脓腔大小而定，各切口之间置橡皮条引流。低位脓肿切开后，高位脓腔用手指或中弯钳沿创口向深部钝性分离肛提肌，将外括约肌深层和肛提肌以上脓腔敞开冲洗，8～10 cm导尿管置入脓腔并固定。

手术后常规用广谱抗生素3～5 d(脓性物做培养及药敏试验，按药敏用药)，首选喹诺酮类和甲硝唑、奥硝唑等。便秘者口服麻仁润肠丸，脓腔肉芽欠鲜红的、溃口经久不愈的口服云南白药。每日大便后清洗，换药前用用苦参汤坐浴15 min。4～6 d拔导尿管。

2 结果

本组58例全部痊愈，治疗时间16～35 d，平均25 d。随访6个月～3年，均无复发。肛门功能评价标准均为1级。

3 讨论

肛周脓肿一般被认为是细菌感染肛隐窝，并经肛腺导管进入括约肌间隙所致（即肛腺炎、肛窦炎、肛周脓肿的过程）[1]。肛周脓肿一经形成，很难自愈，要等待脓肿表面自行破溃，形成肛瘘，可能会导致炎症扩散。1979年，埃及学者shrkflk提出了中央间隙感染学说，认为肛门肛管损伤发生感染，进入中央间隙，形成中央间隙脓肿，脓肿再向周围蔓延而形成不同部位脓肿[2]。若沿联合纵肌的终末纤维向骨盆直肠间隙和直肠后间隙蔓延，则形成高位肛周脓肿。故高位肛周脓肿只是感染到了肛管直肠环以上，其原发病灶在肛管直肠环以下的肛隐窝处。高位脓肿局部症状不明显，只要肛门内外有深部压痛，就应在麻醉下试穿，抽出脓液则作切开标志。

肛周脓肿手术的原则是充分引流，正确寻找、处理内口，彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦、肛腺及导管。高位肛周脓肿切开引流的主要目的是使脓液充分引流，目前的方法很多，都有各自的优缺点。如单纯切开引流而不对形成脓肿的感染灶（内口）一并处理，手术简单，但多数病人以后会形成肛瘘，需要再次手术。使用挂线疗法，在一定程度上降低了肛门及其周围组织的损伤，降低了肛门失禁的发生率，但治疗过程中病人痛苦较大。挂线疗法是靠橡皮筋缓慢断开肛管直肠环，对肌肉的持续性刺激使患者难以接受，一般情况需10 d以上，在换药过程中需要多次紧线，紧线时病人非常痛苦。我们采用肛周脓肿低位切开内口（即感染的肛腺）、高位脓腔旷置引流的方式，对主灶及内口一次性切开，对高位脓腔实行旷置引流的方法。手术损伤小，未损伤肛管直肠环，痊愈后不影响肛门功能。手术时低位内口一次性完全切开，彻底清除了原发病灶，切除了感染的肛隐窝及肛腺，切断了感染源，减少复发率。

手术中应准确内口定位。肛周脓肿能否治愈和不形成肛瘘,其关键在内口的处理是否彻底，引流是否通畅。内口处理得好，杜绝了感染源头的感染物反复侵入，同时使其引流通畅，创口基底部逐渐修复，避免假愈合。在脓肿高突顶端或波动明显处做一小切口，肛门内放入盐水纱条，用亚甲蓝、双氧水混合液从切口注入，以了解内口位置。引流脓液后，用食指伸入肛门内扪及可疑内口处，另一手用探针由切口伸入，沿脓腔向内口处探查，并从内口处探出。或先用手指检查病变部位及可疑内口，再用一次性肛门镜放入肛门直肠内，看准可疑内口，轻轻挤压脓腔，观察内口处是否有脓液溢出，或在脓腔内注入亚甲蓝、双氧水混合液，观察有无染色剂从内口或可疑处溢出或染色。用手仔细触摸确定脓肿波及的范围、脓肿向肛内的走向并大概确定内口位置，用组织钳钳夹可疑内口两侧将其向外牵拉，暴露可疑内口区域，观察有无变深的肛隐窝、有无炎性症状、有无脓液溢出、有无管道。高位肛周脓肿是肛周脓肿的复杂类型，其内口多位于6点附近之肛窦，炎症沿内括约肌与联合纵肌纤维、外括约肌深部与浅部之间或深部与耻骨直肠肌之间扩散，侵及肛门后深间隙，和左、右坐骨直肠间隙，骨盆直肠间隙。术后换药是保证手术成功的重要因素，初期（一般术后1周）换药时，纱条塞至脓腔顶部,防止脓腔壁前后粘连形成桥形愈合。但不宜塞得过紧过多，逐渐根据伤口生长情况，减少引流纱条的数量和填塞深度，以免妨碍肉芽从基底部健康生长。及时修剪炎性肉芽，避免假性愈合,病程中后期可给予生长因子促进切口愈合。

[1]张庆荣．肛、直肠脓肿，肛管大肠手术图解[M].天津：天津科技翻译出版公司，2002：95-110．

[2]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1996：325.

（收稿：2013-10-16 修回：2013-12-18）

（责任编辑 司呈泉）

R657.1+5

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1007-6948(2014)02-0208-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.041

1.四川省什邡宏达医院普外科（什邡 618400）

2.内蒙古包头市蒙医中医医院肛肠科（包头 014040）