贾建伟诊治自身免疫性肝炎经验

高丽英，马 萍，贾建伟

(天津市第二人民医院，天津 300192)

贾建伟教授是我国第二批中医优秀临床人才，天津市名中医，他博采众长，学验俱丰，曾师从钱英教授，深得钱老真传。他从事中医肝病临床工作20余年，对自身免疫性肝炎(AIH)的诊治积累了丰富的经验且见解独到，现报道如下。

1 病因病机

贾建伟认为，AIH属于内伤而非外感，依据其临床表现，属于中医学“黄疸”、“胁痛”等范畴。由于AIH具有女性多发、发病年龄多在绝经期前后及病情缠绵的特点，常兼失眠、脏燥、燥证、汗证等等，往往起病多端、虚实兼见，临证时须辨明主次矛盾，以主证统病，病证结合，辨证施治。

中医学认为，女性绝经期前后机体机能由盛转衰，出现冲任亏虚、气血不足、阴阳平衡失调、阴血不足、阳失潜藏、阳气虚衰、失于温养等生理病理改变。如《素问·上古天真论》所言:“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”气血是构成人体和脏腑功能的物质基础，气血充则百病不生。故《医宗必读·医论图说》强调:“气血者，人之所以赖以生者也，气血充盈，则有邪外御，病安从来?气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”宋·陈自明云:“人之生，以气血为本”，“阴平阳秘，精神乃治”。贾建伟认为，作为内伤疾病的一种，自身免疫性肝炎的病机在于气血不足是本，多为本虚标实或虚实夹杂。肝本为藏血之脏，主疏泄，气血不足肝无血可藏;胆附于肝，互为表里，疏泄功能不及，可致肝气郁滞，木郁土壅，胆汁排泄不畅，故可出现胁痛、黄疸等表现，日久则形成“癥积”、“鼓胀”，可出现气滞、血瘀、水停等证，使病情更加复杂。

2 辨病辨证分型

2.1 以胁痛为主证的自身免疫性肝炎

气血不足、肝脾不和，症见胁肋胀痛，面色淡白，周身乏力，气短懒言，纳差，腹胀，便溏，常自汗，舌质淡胖，苔薄白，脉缓。治以补气养血、疏肝健脾为法，方选当归补血汤合逍遥丸。

气阴两虚、肝失所养，症见胁痛隐隐，虚烦不眠，常自汗或盗汗，两目干涩，口干欲饮，舌红苔少，脉弦细或细数。治以补气养阴、清心安神为法，方选生脉散合黄连阿胶汤。

肝血不足、肝郁血瘀，症见胁肋痛如针扎，郁郁不舒，喜叹息，气短无力，舌质暗，可见瘀斑、脉细涩，治以养血活血、疏肝解郁为法，方选桃红四物汤合疏肝散。

2.2 以黄疸为主证的自身免疫性肝炎

脾虚不运、湿蕴肝胆，症见黄疸，腹胀满，不痛，纳差，口淡无味，四肢乏力，小便清，大便溏或泄，舌质淡胖，苔白腻，脉弦。治以补中益气汤，利湿退黄为法，四君子汤合茵陈五苓散。如湿从热化，症见口渴、腹胀满、苔黄腻、脉弦数时则可用茵陈蒿汤。

气血亏虚、瘀血阻络，症见黄疸，气短，面色淡白，胁肋刺痛，周身疼痛或背痛，可见蜘蛛痣、肝掌、唇舌紫暗、舌下脉络迂曲、紫暗或见分叉、脉弦涩，治以补气养血、活血通络为法，方用当归补血汤合桃红四物汤。

脾肾阳虚、痰瘀互结，症见黄疸，色如烟熏，面色发青，畏寒喜暖，心下痞，喜按，纳差，腰膝酸软，小便清长，下利清谷，舌质淡胖，苔水滑，有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉涩，治以温肾健脾、化痰祛瘀为法，方用茵陈术附汤合大黄虫丸。

3 治疗要点

3.1 补益为先，慎于攻伐

自身免疫性肝炎非同于病毒性肝炎，发病人群和发病年龄有其特殊性，故治疗应顺应其生理功能而治，其起病于本虚，病位在肝脾，故治疗理应补益扶正、疏肝健脾，治以求本，治疗多法补气、养血、滋阴、疏肝、健脾、温肾等，常用药物有黄芪、白术、当归、西洋参、当归、芍药、熟地、阿胶、鹿角胶等。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”郭淑云曾提出“疏肝健脾，健脾为先[1]。”健脾在肝病的治疗中尤为重要。贾建伟治疗自身免疫性肝炎，遣方用药尤其重视顾护脾胃，常用的药物有焦三仙、炒谷芽、炒麦芽、山药、白扁豆、砂仁、茯苓、薏苡仁等。

自身免疫性肝炎病程迁延，“久病入血”，“久病入络”，本病兼瘀者十之八九。研究证实，瘀与现代医学急慢性肝炎的血液流变学异常、肝脏微循环障碍异常相吻合。慢性肝炎均有肝细胞炎症、坏死、纤维化表现[2]，因此贾建伟认为本病多瘀，在疾病的各个阶段可适当应用活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、丹参、三七等活血祛瘀，尤喜用具有“通肝脾之血”的泽兰。对于形成“癥积”者，多用芍药、当归、益母草、泽兰养血柔肝、活血祛瘀，鲜用三棱、莪术、水蛭等破血消癥之峻剂，以免攻伐伤及正气。

3.2 用药精当，注重调护

肝关乎人体运化和吸收功能，用药多而杂，易增加肝和脾胃负担加重病情且适得其反。因此，贾建伟认为肝病用药宜少而精，宜疏、宜调，以平为期，组方用药多调补兼施，攻不伤正。在药物选择上也喜用性平温和之品，补气多选择西洋参、太子参、生黄芪、生白术等甘温之剂，避免过燥伤津耗液。补血喜用阿胶、龟板胶血肉有情之品，利于人体吸收。肝属木，喜条达，故肝宜疏，常以柴胡、枳壳、佛手、菊花疏肝解郁。失眠者多投炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤等;燥证明显者加沙参、麦冬、玉竹、石斛等。

由于自身免疫性肝炎患者多为更年期前后的女性，面临社会竞争的加剧，生活节奏的改变，加之本病的迁延难愈，患者心理调适的重要性尤为突出。贾建伟经常花大量的时间对患者进行心理疏导，叮嘱患者改变不良的生活习惯，适当锻炼，正确对待疾病，促进疾病康复，并善用甘麦大枣汤改善一些患者的更年期症状。

4 典型病例

赵某某，女，52岁，于2009年以“肝功能异常原因待查”住我院。入院后查自身抗体ANA为1∶400，肝功能 ALT86 U/L，AST73 u/L，GGT235 U/L，ALP175 u/L，查肝脏病理符合自身免疫性肝炎病理特征，确诊为自身免疫性肝炎。症见胁痛隐隐，乏力，气短，纳呆，失眠，盗汗，两目干涩，口燥咽干，喜饮水，手足心热，大便日行1次，质软，小便量可，舌红苔薄少，舌下脉络略迂曲，脉弦细。中医辨证属气阴亏虚、肝络血瘀，治以益气养阴、活血祛瘀、养心安神。主方:西洋参、麦冬、五味子、桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草、牡丹皮、茯神、炒枣仁、柏子仁、炒麦芽，每日1剂，分2次服。2周后复诊，患者乏力气短明显改善，夜眠好转，进食尚可，仍目涩、口燥咽干、手足心热明显、舌淡红、苔薄白、脉弦。复查肝功能明显好转，肝功能 ALT45 U/L，AST48 u/L，GGT125 U/L，ALP118 u/L。仍以原方14剂继续治疗，服法同上。三诊患者乏力气短症状不明显，饮食复常，口燥咽干、目涩、手足心热症状明显改善，仍有失眠症状，舌质淡红，舌下络脉略迂曲，苔薄白，脉缓。复查肝功能:ALT38 U/L，AST23 u/L，GGT50 U/L，ALP83 u/L。原方去赤芍、丹皮、炒麦芽，加甘麦大枣汤继续治疗，服法同上。

此后，患者在原方基础上加减治疗1年，目涩、口燥咽干、失眠症状均消失，恢复正常工作生活，肝功能持续正常。

[1]王花花，郭淑云.郭淑云教授从脾论治肝硬化腹水的经验[J].光明中医，2009，24(12):2243-2244.

[2]杨佼，吕文良.退黄八法治疗黄疸经验[J].河北中医，2011，33(2):220-221.