喻昌痰病治则治法初探❋

李 瑶,潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

喻昌，字嘉言，晚号西昌老人，江西新建(古称西昌)人，约生于明万历十三年(公元1585年)，卒于清康熙三年(公元1664年)，为明末清初著名医家，著有《寓意草》、《医门法律》、《尚论篇》、《尚论后篇》等10余部著作。喻昌对痰之病因病机见解独到，论理生动，临证治痰灵活巧妙，富于变化，重视平日预防调护，以杜生痰，其治痰思想主要体现在《寓意草》、《医门法律》两书中，现就其痰病治则治法分述如下。

1 静养脾气，导痰返胃

喻昌宗《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[1]的理论认识，尤其强调脾胃在痰浊生成及运行过程中的关键作用。首先，喻昌认为痰源于饮食水谷，因脾失健运、胃津不行、湿聚而成。其次，喻昌还独创性地提出痰随脾气往返论：“人之食饮太过，而结为痰涎者，每随脾之健运，而渗灌于经隧，其间往返之机，如海潮然，脾气行则潮去，脾气止则潮回。[2]”因此只有当脾气静息时，其痰方能从经隧返还于胃中，再经由胃气上下排出。

基于以上病机认识，喻昌在痰病治疗及调护方面提倡静养脾气，以导痰返胃，然后可由口而上越，或从肠而下达，即喻昌所谓使“脾气静息而予痰以出路”，而静养脾气之法宜药食并调。在用药方面，喻昌反对过用辛热之品峻攻痼痰，主张“但取辛热，微动寒痰，已后止而不用”，否则痰得热则妄行，脾得热亦过动不息，使痰有去而无回，加剧病势。在饮食调养方面，喻昌首先指出午后饮食不消易化生痰浊，因此主张“早食午食而外，但宜休养”，尤忌深夜进食，使脾气静息而防止生痰。其次，主张脾虚有痰者在服药后，应注意节制饮食，避免暴饮暴食，忌肥甘滋腻之品，一则不至于伤脾而再生痰浊，二则能藉药物所培之脾气专力化痰。如其所言“白饭香蔬苦茗，便为佳珍，不但滑腻当禁，即粥亦不宜食，以粥饮之，结为痰饮易易耳。不但杂食当禁，即饭食亦宜少减，以脾气不用以消谷，转用之消痰，较药力万万耳”。

2 痰成窠囊，从源论治

痰之窠囊说源于宋·许叔微提出的停饮成癖囊“如潦水之有科臼”[3]，并治以苍术“燥脾以胜湿，崇土以填科臼”。后经朱丹溪发挥为痰之窠囊说，指出“痰挟瘀血，遂成窠囊”[4]，治疗亦推崇许叔微之法。明代医家虽多引朱丹溪之说，但少有发挥。喻昌受许叔微之论启发，结合自身临证经验，对痰之窠囊的病因病机及治则治法进行了深入阐发，颇有创见。

首先，喻昌认为肺与胸膈之窠囊系痰火或痰气壅盛，冲透肺与胸之膈膜居于其中，日久不散，浊气渐入，与痰浊互结而成。窠囊形成以后，不仅阻碍气机、不利呼吸，若复感外邪或饮食情志内伤，脏腑功能失调，致浊气上犯，触动窠囊之痰，则发为“鼾齁有声，头重耳响，胸背骨间，有如刀刺，涎涕交作，鼻頞酸辛”等症。

其次，喻昌论述了窠囊之痰的治则治法。因窠囊之形外窄中宽，其中之痰“如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，故喻昌认为不能任行驱导涤涌之药，否则不仅痰不能去反而徒伤他脏。应当先治生痰之因，断绝窠囊之痰的来源，再“逐渐以药开导其囊，而涤去其痰”。如治疗肺之窠囊，虽其痰在肺，而其源在脾，故以治脾为本，“使太阴之权有独伸而不假敌忾”；其次培养肺气，使肺金肃降复常而浊气不升；又安和五脏，静以驭气，“使三阴之火不上升，以默杜外援”。而胸膈之窠囊始于痰聚于胃，故必先去胃中之痰，使胃气不挟痰奔入胸膈，而欲去胃中之痰又以“健脾为先，脾健则新痰不生，其宿痰之在窠囊者，渐渍于胃，而上下分消”。

3 治痰治气，治气为本

在痰病治疗领域，治痰与治气的关系一直被历代医家广泛关注与探讨，如宋代医家史堪、严用和等主张治痰以顺气为先，提出气顺则痰自下之说；元代王珪、明初医家刘纯认为气因痰结，应先逐去痰浊，则滞气自行；明代医家徐春甫则指出应根据痰气轻重及病势缓急情况，而逐痰理气有所先后。

基于前人的相关认识，喻昌对痰气关系提出了自身见解，认为痰病“大率痰为标，气为本”，因此主张先治其气，“气顺则痰不留，即不治痰而痰自运矣”。但临证亦需根据具体情况灵活变通，若在痰盛标急的情况下，又宜先治其痰，“痰消则气自顺”。

针对痰病治气之法，喻昌认为前人未曾言明，导致后学者运用之难，故专门对其进行了阐发。喻昌指出治气之源有三，一治肺气，一治胃气，一治膀胱之气。因“肺为将帅之官，气清则严肃下行，气下行则痰之藉为坚城固垒者，方示以暇”。而痰出于胃，胸膈之痰亦必返还于胃，方能经胃顺下，若胃气不和，则痰随胃气奔逆于上，故“胃气和，则胸中之气亦易下行”。而膀胱位于下焦，为“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化正常，则空洞善容，而“能吸引胸中之气下行”。因膀胱为肾之府，故“欲膀胱之气化，其权尤在于葆肾”，“肾气不动，则收藏愈固，膀胱得以清静无为，而膻中之气，注之不盈矣”。

4 养血豁痰，不宜并施

针对阴血不足、顽痰胶结、补血易滋其痰、祛痰易耗其血的情况，喻昌提出了“养血豁痰，枘凿不入，先其所急，不宜并施”的原则，并自创“乘机利导之法”治疗，可谓深得治痰之妙。

乘机利导法分为三步：首先“以微阳药开其痰”，使顽痰暂得温散而又不耗伤气血，喻昌形容此为“决水转石”；继之“以纯阴峻投”，乘痰闭暂开之际投以大剂补血之药，使血气得生而又不滋其痰涎；最后，待血气得复，“始加除痰之药”，此时既可免祛痰伤正之弊，又能藉所生之正气一举祛痰。喻昌之乘机利导法重在对祛痰时机与分寸的灵活掌握，对临证治疗血虚痰实之证十分有借鉴价值。

5 治风治痰，先其胜者

喻昌指出，风邪与痰浊每兼夹而为患，故治疗时“风胜者先治其风，痰胜者先治其痰，相等则治风兼治痰，此定法也”。而在具体治疗时，又因邪气性质不同、感邪途径不一，故治法有别。

喻昌指出“风者四时八方之气，从鼻而入，乃天之气也。痰者五谷百物之味，从口而入，脾胃之湿所结，乃地之气也”，故治当从其类而因势利导，并调理相应脏腑。外风中人从外入内，外湿中人自下而上，故“从外入者以渐而驱之于外，从下上者以渐而驱之于下”。又“肝木主风，脾湿为痰”，故治内风宜平肝木，治痰湿应运脾土。而“内风素胜之人，偏与外风相召；内湿素胜之人，偏与外湿相召”，致内外合邪、寒热兼夹而成杂合之病，此时“必须用杂合之药，而随时令以尽无穷之变”。如冬月水气归根，不宜攻治肝胆，但以理脾药平调，必至春月木旺，始加调肝之药。又寒月可纯事温补，而春夏秋三时施以温补则宜少佐清凉之药，方可无热病之累。

6 虚实寒热，治需明辨

喻昌强调临证治痰应详辨寒热虚实情况，辨证选方用药，为此专门制定了药禁十条以及医律三条，以提醒为医者勿犯虚虚实实之误。如其反对“心虚神怯妄用辛散，肺虚无气妄用苦泻，肝虚气刺妄用龙荟，脾虚浮肿妄用滚痰，胃虚津竭妄用香燥”[5]，并告诫“肾虚水泛，痰涌气高，喘急之证，不补其下，反清其上，必致气脱而死”。

此外，应辨明寒热虚实真假情况，如风火挟痰上攻，出现目暗耳鸣之证，多似虚证，如误行温补则“转锢其痰，永无出路”。又如喻昌曾治一老者，“形体清瘦，平素多火少痰，迩年内蕴之热，蒸湿为痰，辛巳夏秋间，湿热交胜时，忽患右足麻木，冷如冰石。盖热极似寒，如暑月反雨冰雹之类。医者以其足跗之冷也，不细察其为热极似寒，误以牛膝、木瓜、防己、加皮、羌独之属温之。甚且认为下元虚惫，误用附桂河车之属补之，以火济火，以热益热。由是肿溃出脓水，浸淫数月，踝骨以下，足背指踵，废而不用。总为误治而至此极耳”。喻昌指出此“若果寒痰下坠，不过坚凝不散止耳，甚者不过痿痹不仁止耳。何至肿而且溃，黄水淋漓，腐肉穿筋耶”？因此主张断不可再用辛热之药，而应治以甘寒之药，以杜风消热、润燥补虚豁痰为法。

7 正虚痰盛，勿妄吐下

喻昌认为吐下法虽较便捷但易伤正气，尤其对于正虚有痰者更宜慎用。临证时应严格掌握吐下法的禁忌，脏腑易动者勿妄行涌泄，本非坚积者勿妄行峻攻。

喻昌指出：“涌法正如兵家劫营之法，安危反掌，原属险道”，即使在治疗痰迷心窍、邪盛正衰、不易开散之急证，亦不主张施以涌吐，其认为“以涌药投之，痰才一动，人即晕去，探之指不得入，咽之气不能下，药势与病势相扼，转致连日不苏。”故其制定了吐禁十二条，即“眩冒昏晕不可吐，气高气浅不可吐，积劳未息不可吐，病后新虚不可吐，水道微弱不可吐，病势险急不可吐，阳虚多汗不可吐，素惯失血不可吐，风雨晦冥不可吐，冬气闭藏不可吐，多疑少决不可吐，吐后犯戒不可吐”。

对于下法祛痰，喻昌亦十分谨慎，如滚痰丸为王珪所创攻下逐痰名方，历代医家用之多有效验，但喻昌认为其“大损脾胃，且耗胸中氤氲之气”，尤其脾虚浮肿者更应慎用。对于痰闭窍隧之证，喻昌亦强调勿用下法祛痰，因下法易伤脾气，反致痰愈窒塞。

综上所述，重视脾胃是喻昌治痰思想的主要特点，贯穿于其对痰病病因病机认识、临证治疗与预防调护的过程中。喻昌对于痰随脾气往返的认识，对痰之窠囊的成因及治法的阐发，对治痰与理气、养血祛风等治法时机及分寸的把握，无不体现了其对痰病认识的深入透彻及对治痰法运用的纯熟巧妙。其在治疗虚实夹杂、寒热错杂等病机复杂之证的经验，值得我们细细体会以便于临证借鉴。

[1] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社,1963:139,140.

[2] 喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科学技术出版社,1959:74.

[3] 许叔微.普济本事方[M].上海：上海科学技术出版社,1959:42.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社,2005:71.

[5] 喻昌.医门法律[M].太原：山西科学技术出版社,2006:214.