末端病现象的规律性探讨❋

张 宽，秦伟凯，赵 勇

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

末端病是骨伤科学、运动医学、康复医学中的常见疾病，肌腱、韧带、关节囊纤维层在骨上附着部分的劳损性变形疾患称为末端病，如网球肘、肩袖损伤、棘突骨膜炎、跳跃膝、跟痛症、股薄肌证候群等均属末端病范畴，它是由于组织所承受的负荷与自身负荷能力之间不正常关系的结果[1]。

由末端病的定义可知其发病多在肌肉起止点部位产生疼痛，并引起关节功能障碍等临床表现的疾病，这在许多末端病中具有共性。同时由于疼痛部位是位于肌肉的起止部，因此这类疾病在骨骼肌系统中可以广泛存在，并有可能具有共同的规律性。因此，为进一步探讨此类疾病的规律性，我们暂把具有末端病共性的这一类临床表现统称为末端病现象。

1 末端病现象相关的现代研究

1.1 反阿是穴与末端病有关的中医理论

近年来，中医对肌肉起止点认识较为特殊的是反阿是穴。反阿是穴概念是由张文兵根据《内经》中关于取穴的基本原则，并结合现代解剖学从临床实践中总结出来的[2]。其定位特点是先确定疼痛所属肌肉或疼痛部位(或邻近部位)所附着的主要肌肉，然后在此肌肉的起止点或肌腹隆起的最高处以指压来寻找反阿是穴。正确的反阿是穴有两个特征:一是按压该穴时局部疼痛、压痛或关节活动痛立即完全消失或基本消失，这是检验是否为反阿是穴的惟一标准；二是反阿是穴本身有时具有明显的压痛(刺痛或酸胀)，这是寻找反阿是穴的重要体征，如有多条肌肉受累则会有多个反阿是穴[3]。

反阿是穴的研究对象为肌肉起止点，这与末端病所描述的发病部位相同。因此可以说，末端病研究与反阿是穴法是对“肌肉起止部位”这一共同对象的不同表述。所不同的是，反阿是穴更注重某一肌肉内部的整体性，更强调肌肉的起止点与肌腹、腱腹联合等部位的辨证关系。

1.2 扳机点：西方医学中骨骼肌疾病的另类现象

肌筋膜的扳机点是骨骼肌或肌筋膜高张力束内最易受激惹的区域。该区域有压痛反应，可引起特异点的牵扯痛以及引起植物神经反应[4]。扳机点包括活跃的和潜在的，活跃的扳机点其疼痛发生于活动、休息或受到触压时，而潜在的扳机点只有在诊断性触压时才有疼痛[4]。扳机点的寻找，首先需要明确的肌肉定位，再在肌梭内寻找到最硬的点，这就是扳机点。一般按压此点时，可以诱发局部非常剧烈的疼痛，并常伴有牵扯痛[4]。在临床中我们的体会是，潜在的扳机点压痛更加剧烈、尖锐且常难以忍受。这与反阿是穴的特性极为相似。

反阿是穴、扳机点是对肌肉疼痛性疾病不同角度的认识，其疾病谱系包括末端病，且两种治疗思路之间具有一定的相似性。也就是说，骨骼肌系统的疾病，如末端病的发病应该具有一定的规律性。虽然许多学者已经对这种规律性做出过积极的探索，但其核心规律尚未完全揭示。

2 末端病现象的规律性探讨

2.1 末端病现象的广泛性

末端病现象是以某一单体肌肉起止点部位的疼痛为基本临床表现，它可以表现为某个肌肉单体的末端病，亦即当今学者所研究的“末端病”。同时在临床中我们还发现，末端病现象还可广泛存在于骨关节疾病(如膝骨关节炎、第1腕掌关节炎等)、脊柱源性疾病(如颈椎病、腰椎间盘突出症等)之中，其表现多与疼痛及功能障碍有关。根据末端病现象的特性，我们得出末端病现象的第一个推论：末端病现象在骨伤科疾病和运动相关疾病范畴内具有普遍性，它广泛存在于末端病、骨关节疾病、脊柱源疾病中，说明在骨关节、脊柱的退行性疾病中均包含相当数量的末端病现象。需要注意的是，在这些疾病中包含了一系列的末端病，这并不意味着解决了末端病的问题，这些疾病就能解决，末端病问题的解决只能在某种程度上缓解部分症状，而与其他部位(如骨关节)相关的问题则不能解决。

2.2 末端病现象的叠加性

在骨关节疾病或脊柱源疾病中，疼痛的原因具有多样性，其中多有受累肌肉的参与，且常不是单一肌肉受累，而是多块肌肉受累。换言之，在这类疾病中会有多个“末端病”出现，借用数学的形式加以阐述，可以得到更加清晰的表达，这是我们得出末端病现象的第二个推论：首先，我们将n个肌肉单体的末端病设为x1，x2，x3…xn；

那么在骨关节疾病中，其相关肌肉末端病现象的整体Y可以表达为：x1+ x2+ x3…xn，这说明末端病现象具有叠加性。也就是说，在骨关节、脊柱的退行性疾病中所包含的各个末端病现象均可被分离出来，独立对待。

2.3 末端病现象的特定规律性

末端病现象的特定规律性，是基于肌肉起止点的反阿是穴、扳机点和传统的经穴远端取穴方法提出的，这是我们得出末端病现象的第三个推论。它具有两个特性：

其一，具有末端病现象的病变肌肉，一般存在一痛点p；同时其内部常存在一潜在压痛点p’(potential point)，并且当按压p’时原有的痛点p消失。

其二，对于部分具有末端病现象的病变肌肉而言，一般存在一痛点p；同时，在其他肌肉中可能找到潜在压痛点p″，当按压此压痛点p″时，原有的痛点p消失。

综上，我们把末端病现象的规律性总结为三条推论，这也是基本的规律变化。基于这三条推论，我们可以对某些难以解释的问题进行阐述；另一方面对于伤科骨关节、脊柱疾病的临床治疗、骨骼肌系统的康复治疗均有一定的临床指导意义。

3 末端病现象三个推论理论价值与临床意义

3.1 理论价值——诠释筋骨辨证

筋骨辨证是中医治疗筋伤类疾病的常用方法，但其科学依据缺乏系统性论证。末端病现象的自身规律，为我们解释传统的筋骨辨证提供了现代医学的理论基础。

中医在筋与骨关系的论述可以追溯到先秦时期。如《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”这表明膝部筋、骨、肉关系密切，是一个整体，筋是指连接于骨关节的一部分组织，因此有学者认为“骨病治筋”就是中医学整体观指导筋骨整体观和中医辨筋论治的一大体现[5]。

骨病治筋为筋骨辨证提供了一种思维方式，其中确有一些值得探讨的内容：为什么通过治筋的方法能够治疗骨病？所有骨病都能通过治筋的方法来解决吗？如果答案是否定的，那么哪些“骨病治筋”的适用范围有多大？从传统中医理论中，我们很难寻找到恰当的解答。

仔细研读“诸筋者，皆属于节”这句话不难发现，筋与节的关系十分密切。以现代医学角度来看，这里的“节”与肌肉末端部位极为相似，而“筋”则是止于这个节点的肌肉。这样，以末端病的相关内容能够解释“筋”，那么同样可以用末端病现象来解释“筋骨辨证”。所以，中医传统的筋骨辨证应该符合末端病现象的3个推论。

那么，所有骨病都能以治筋的方法来解决吗？从逻辑角度看，这个命题过于绝对化了，因此答案应该是否定的。只有一部分的骨关节疾病可以通过治筋的方法达到缓解的效果。既然不是所有的骨病都能够通过治筋的方法解决，又有哪些是“骨病治筋”的适用范围？末端病现象的三推论对此可以作出解答。

推论一决定了骨病当中可能含有末端病这一前提。因此用“治筋”的方法可以解决骨病中的末端病，这在很大程度上缓解了疼痛的症状。但它并不能解决骨关节本身病变所产生的症状。因此，骨病治筋实际上是末端病现象广泛性的体现。至于如何“治筋”则是由推论二和推论三完成的。推论二明确了“治筋”需要注意受累“筋”的多少，根据其可加性，病变的“筋”是可以叠加的，因此应该注意有多少筋受到影响。推论三更加强调“治筋”的方法，重视肌肉单体内部的整体性。

由此可见，末端病现象三个推论的产生，是基于筋与骨之间的辩证关系而引发的，即“骨病伤筋了吗，伤筋的程度，范围是多少，治疗部位的选择在哪里”等问题是提出三个推论的基本出发点。

3.2 临床意义

3.2.1 目无全牛——解析复杂疾病 仍以骨关节疾病为例，由于骨关节位置多是肌肉止点部位，末端病的发生又多是这些部位，因此末端病现象的广泛性说明了在许多骨关节疾病中同时存在末端病的可能。而其加和性说明某一骨关节疾病中，与这一骨关节相关的n块肌肉有同时存在末端病的可能。其规律性说明存在末端病的骨关节病，在其相关肌肉的巡行部位常会发现隐性的压痛点，而这些点可能正是治疗部位所在。同理，三推论在脊柱源性疾病中也可以得到运用。

在治疗中可以发现，当与骨关节相关的肌浸没末端病解除时，骨关节疾病的症状常会得到大幅度缓解。但如果是单纯关节内结构所引发的症状，关节相关的肌肉很少能找到潜在的压痛点，并且即使通过对末端部位的保守治疗，依然不能缓解关节内结构变化所引发的症状，这也是对三推论的很好证明。

3.2.2 有的放矢——明确治疗部位 目前筋骨疾病以手法按摩、针灸、封闭、针刀等为常用治疗方法，思维方法在很大程度上决定了疗效，运用三推论能够准确地把握治疗部位，进而选择合适的治疗方法。

4 小结

末端病现象是骨伤科、运动医学、康复医学中常见的一类临床疾病，从中医筋伤角度看这一现象在慢性劳损性疾病中具有普遍性，并且，它具有自身的规律性。因此，我们提出在这一领域范围内末端病现象具有广泛性、可加性和特定规律性。

我们认为末端病现象的三推论，不仅是针对骨骼肌系统疾病非手术疗法的诊疗原则，同时也是中医筋骨辨证的前提，它提示这一类疾病的规律与特点。我们有理由相信，三推论的提出意义深远。如同牛顿力学三定律是为解释宏观物体运动规律而产生的一样，三推论解释的是骨骼肌系统疾病的自身规律，它并不是局限于中医的或西医的，我们只是将这种内在的规律外显化，并充分利用这种规律，以提升末端病的疗效。但是，从中医角度看来，在三推论的基础上我们可以从理论基础、临床应用等多方面构建新的中医筋骨辨证体系。

然而，末端病现象的三个特性只是筋骨相关疾病思维框架的雏形，其理论的科学依据、实践基础、临床应用等方面均需要我们不断地探索。尤其是对第三推论的论证研究更加困难，这也是我们需要逐步深入研究的方向。

[1] 于长隆.末端病[J].中国运动医学杂志，1984，3(3):180-186.

[2] 张文兵，霍则军.肌肉起止点疗法———反阿是穴[M].北京:人民卫生出版社，2003:10.

[3] 张文兵，陈羽霄.反阿是穴———肌肉起止点疗法及其临床应用[J].上海中医药杂志,2002,(3):42.

[4] Philipp Richter,Eric Hebgen，赵学军,等.肌肉链与扳机点——手法镇痛的新理念及其应用[M].济南：山东科学技术出版社：105,106,112.

[5] 谢兵，范志勇，王卫强，等.基于“骨病治筋”探讨膝骨关节炎的临证诊治思维[J].新中医，2012，44(12):11-13.