《伤寒论》或然症与水湿之邪的关系

姜 侠，闫方杰，李毓秋

(1.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264199；2.山东中医药大学，济南 265000)

《伤寒论》中有398条条文、113方，张仲景仅在小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散5个方证中提出诸多的或然症，后世医家多着眼于这些或然症的用药规律研究，鲜有提出在张仲景诸多的方证中，为何只有这5条或然症的条文？为何其他方证不易见到或然症？这些或然症形成的原因是否有内在的联系性？笔者拟对此问题展开探讨。

40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

316条：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

张仲景在40条很明确地提出了小青龙汤证形成的原因是“伤寒表不解，心下有水气”，外寒与内饮相合为患，影响体内正常水液的运行，津液不能敷布于口则口渴；水液下趋于大肠则下利；水饮内停，上逆咽喉则噎；水饮内停于膀胱则小便不利少腹满；水饮停于肺，肺气宣降失常则喘。水液失去正常的运行规律，流动到哪里就会出现相应的症状，故而小青龙汤证出现了诸多的或然症。

96条为邪入少阳半表半里之位。《伤寒论翼·少阳病解》：“少阳为游部，其气游行三焦，循两胁，输腠理”，故少阳受邪除影响少阳本身的功能外，常涉及三焦发生或然症。若影响了三焦通调水道的功能，气机郁滞则胸中烦；不能承津于口则口渴；水湿下注于肠则腹痛；凝滞于少阳经则胁下痞硬；上凌于心则心悸；膀胱不利则小便失常；水气凌肺则咳。故而小柴胡汤证出现了多个或然症。

少阴病篇前后连续3条描述了诸多的或然症。316条肾阳虚衰，水气泛滥，上凌于肺则咳；膀胱失司则小便失禁；水湿下注于大肠则下利；水湿上逆于胃则呕。317条为阳虚重症，阴寒极盛，阳气虚损无力运行水液，水湿与阴寒同为阴邪，故易相合为病，寒湿凝结，滞于脾络则腹痛；寒湿犯胃，胃气上逆则呕；寒湿内盛，格阳于上，灼伤咽部则咽痛；阳气欲竭，水液泛滥不能正常下输大肠，则利止脉不出。318条为肝气郁滞，水湿内停，阳气内郁不能外达四末之证，水湿上凌于肺则咳，内凌于心则悸，影响膀胱气化则小便不利；湿郁腹中则痛，水湿下注大肠则泄利。

通过以上分析可以看出，伤寒论中的或然症都与水湿有关，当体内的水液运行发生异常时，常常会影响到多个脏腑的功能。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，津液在体内的正常运行与脾、肺、三焦(水道)、膀胱(肾)等有密切关系。而当津液的运行发生异常时，也常常在这几个脏腑的功能上表现出来，所以在以上5条条文中，小便异常出现了4次，咳、利、腹中痛各出现了3次，渴、呕、悸各出现了2次[1]。这也正体现了水湿疾患的多样性，同时对于水湿为患的治疗，除了“开鬼门，洁净府”之外，又拓宽了治疗的思路。

[1] 章浩军，杨福龙，陈力槟.《伤寒论》或然症的证治规律探析[J].福建中医学院学报，2005，1：41-43.