《诸病源候论》痰病论括要与发挥❋

许大剑，潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《诸病源候论》为隋·巢元方等编撰，是一部论述病因、病机及证候的专著。该书之成编对后世影响甚深，如唐·《备急千金要方》、《外台秘要》，宋·《太平圣惠方》、《圣济总录》等书均引用其病源之论。该书论述病候，虽有前后错出及引而未发之处，然实有“一以贯之”思想蕴含于中，非通读细寻不能睹其全貌，非深思熟虑不能得其旨要。对于痰病的论述，书中既有专门的“痰饮病诸候”篇，也有散在论述见于“目病诸候”、“妇人杂病诸候”及“小儿病诸候”等篇章。有鉴于此，本文对该书的痰病相关论述进行了全面的分析与整理，并参以其他医籍之论，以明其义、以括其要、以广其言。

1 痰病病因

分析《诸病源候论》[1]有关痰病的论述，可以将其形成原因归纳为3个方面：一是脾胃虚弱，不能运化水谷，水谷津液结聚成痰，如“脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳痰饮候》，后世“健脾化痰法”正与此合；二是气机不畅，水饮津液运行受阻，从而停积成痰，如“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”(《诸病源候论·痰饮病诸候·痰饮候》)，后世“行气化痰法”正与此合；三是瘀血阻滞经脉，水饮津液不得布散，从而停积成痰，如“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”《诸病源候论·痰饮病诸候·诸痰候》，后世“活血化痰法”正与此合。

从上述分析可以看出，该书已经从虚和实两方面对痰病成因做了阐释，并已经论述到痰与瘀血的关系，而这些思想亦贯穿于后世痰病的诊疗实践之中。

2 痰病病位

分析《诸病源候论》痰病诸候的原文可以发现一个共同的规律，即几乎每一条原文在阐释痰病诸候之时，都会提到“胸膈”(或胸腑、膈上、心下)，如“痰者，涎液结聚在于胸膈”(《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳痰饮候》)，“此由痰水积聚，在于胸府”(《诸病源候论·痰饮病诸候·痰结实候》)，以及“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上”(《诸病源候论·痰饮病诸候·膈痰风厥头痛候》)等。据此可以推断，该书认为痰病的病位在于“胸膈”，以“痰停胸膈”立论，进而阐释痰病诸多证候。

古代“膏肓”所指之处正与胸膈同。《左传·成公十年》所载医缓对晋景公的诊断：“疾不可为也！在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也”，较早提到了“膏肓”一词。杜预注为：“心下为膏，肓，鬲也。”许慎的《说文解字》亦云：“肓，心下鬲上也。”膏肓之疾，历称难治。故葛洪在其《肘后备急方·卷四·治胸膈上痰诸方第二十八》中云：“膈中之病，名曰膏肓，汤丸经过，针灸不及，所以作丸含之，令气势得相熏染，有五膈丸方。[2]”即作丸药含咽，以气势相熏染，令缓缓透达于膏肓之处。所以，痰伏膏肓亦难祛除，结实停留，为诸病之根。

后世用礞石滚痰丸和倒仓法荡涤胸隔间顽痰，其义与葛洪之法同，均是“补上治上制以缓”之意。如礞石滚痰丸的服法云：“大抵服药，必须临睡就床，用熟水一口许，只送过咽，即便仰卧，令药在咽膈间徐徐而下……多半日不可饮食汤水，及不可起身坐行言语，直候药丸除逐上焦痰滞恶物过膈入腹，然后动作，方能中病。[3]”其要即在于“缓”，仰卧、徐咽、禁水令药丸在咽膈之间，徐徐而下，久留于上焦胸膈，以逐其痰滞恶物。另王珪在其书中亦自言：“遂取其前所服一药，以汤为散，变散为丸，因获大效。[3]”朱丹溪所载传自西域异人的治痰法，即“倒仓法”，法用黄色肥牯牛腿精肉，煮烂熬成膏。其服法云：“五更于密室不通风处，温服一钟，伺膈间药行，又续服至七八钟……倒仓全在初起三钟慢饮最紧要，能行经隧中去。[4]”此法用牛肉，意在取牛肉之甘，甘以缓之之意，其要紧之处在于前三钟(盅)慢饮，乃是欲其缓行，以祛除胸膈之痰积，待其胸膈宽缓，而后续之药方能入诸经隧而逐邪。

从上述所论可以看出，礞石滚痰丸和倒仓法颇能体现《诸病源候论》所提的“痰停胸膈”这一理论，而痰伏膏肓亦揭示了痰病难以尽除治之原因所在。

3 痰病病机

胸膈是三焦荣卫出入所过之道。《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。[5]”上中二焦均过胸膈，而下焦虽不过胸膈，然肺主通调水道，下输膀胱，肺气受迫，下焦亦当不利，故痰停胸膈，则三焦之道即为之痞涩。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五藏六府、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。[6]”三焦为水谷之道路，气之所终始，故痰停胸膈，伏于膏肓，三焦之道痞涩，则脏腑、经络、营卫等均可受累，而生诸证。

王珪在《泰定养生主论》中论道：“痰乃败津结实之形，窒碍朝会隧道，气不流畅”[3]；“津既为痰，不复合气，氤氲停留于肺胃之间，自为恶物”[3]；“元气氤氲，荣卫之间不容发，间上焦停痰，周流不利，气阻其中，奔溃四逸”[3]。故痰为败津结实之物，停留于上焦胸膈之间，阻碍“肺朝百脉”之隧道，使气脉不畅。《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。[7]”故气脉不调，则血气不和，而变生百病。依其经气之旺衰，则有闭滞气脉与冲于经络两种变化，即气因痰阻，滞而不行；或如运气之道，郁极必发，经气郁极，则冲发散入于各经脉之中。

综上所论，笔者将痰病病机概括为“痰停胸膈，伏于膏肓，三焦痞涩，气机奔逸”。其中，奔者，疾也，散也，指的是气机冲发奔散；逸者，留也，停也，指的是气机闭滞不行。

4 痰病病候

《诸病源候论》痰病诸候，所载证候虽多而散，然亦有规律可循。经整理归纳后，笔者将其分为浸渍脏腑、冲于经络、涩滞荣卫、内外合邪、流于胁肋等5种，现具体阐释如下。

4.1 浸渍脏腑

痰停于胸膈则上下不通，阴阳否隔。痰气淹留，浸渍于脏腑，使藏气不得宣通，脉道不利，而变生诸证。如“热痰者……言阴阳否隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面噏噏而热，故云热痰也”(《诸病源候论·痰饮病诸候·热痰候》)；“冷痰者，言胃气虚弱，不能宣行水谷，故使痰水结聚，停于胸膈之间，时令人吞酸气逆，四支变青，不能食饮也”(《诸病源候论·痰饮病诸候·冷痰候》)；“心下有痰水挟之……血脉不通，经络否涩，则四支沉重”《诸病源候论·妇人妊娠病诸候上·妊娠恶阻候》，此即痰停胸膈，脾胃气滞。胃失和降则呕逆吞酸；脾失健运，清气不升，经脉不利，则四肢不得禀水谷之气，而四肢或沉重或不温甚则变青；胸膈为阴阳之交，为痰所阻，则阴阳痞隔，阳奔于上而为虚热，痰热相搏则上焦不通。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。[7]”故有身体虚热、头面噏噏而热等内热之证。李东垣的补中益气汤即为此而创，观其方中之药，亦与此甚合，如方中白术“消痰水”，柴胡“除诸痰热结实，胸中邪逆”，陈皮“治胸中瘕热逆气，利水谷，下气”。三者合用，消胸膈中痰热结实，上焦得通，荣卫敷布，而内热自散。

又如“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也”(《诸病源候论·妇人妊娠病诸候上·妊娠心痛候》)；“停痰积饮，在于心胸，其冲于心者，亦令烦也”(《诸病源候论·妇人妊娠病诸候下·妊娠子烦候》)。此即痰停胸膈，乘心之经络，闭滞经脉，故或心烦，或心痛。《金匮要略》中所载疗胸痹诸方，如栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，即是以栝楼、半夏、枳实、厚朴等药消胸中之痰结，而除胸痹心痛。

4.2 冲于经络

痰渍于脏腑，脏腑之气郁，郁极必发，发则冲于经络，变生诸证，书中主要论述了肝经受郁、冲发于眼变生的诸多证候。如“膈内生痰热，痰热之气熏肝，肝候目，故目无所见而疼痛”(《诸病源候论·解散病诸候·解散目无所见目疼候》)；“若风热痰饮渍于脏腑，使肝脏血气蕴积，冲发于眼，津液变生结聚，状如珠管”(《诸病源候论·目病诸候·目珠管候》)。此即风热痰饮渍于脏腑，使肝气郁滞，郁极而发，上冲于眼而出现目无所见目疼、目珠管等证候，后世眼科亦有从痰论治者。如《银海精微·眼科用药次第法》中记载：“如眼眩晕昏瞆，十分作痛，但虚肿痛及眼眶，此乃痰饮所患，宜服二陈汤兼佐以风药。[8]”《备急千金要方·卷十一·肝藏·肝虚实第二》中，治肝实热目痛的前胡汤方[9]，其方中所用前胡、芒硝、细辛、苦竹叶等诸药皆能化痰。

后世对痰气冲经所引发的病证有进一步的认识，不仅限于眼疾。如后世的控涎丹、指迷茯苓丸等，即是为痰停胸膈、脏腑气滞、经气郁极而冲发，散入于肢体经络，而致手足腰背掣痛、挛拘之证而设。《三因极一病证方论·卷之十三·痰饮治法》记载：“控涎丹，凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，时时走易不定……此乃是痰涎伏在心鬲上下，变为此疾。[10]”《是斋百一选方·卷之五·第六门》记载：“治痰茯苓圆，本治臂痛，具《指迷方》中。云有人臂痛不能举手，或左右时复转移，由伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，滞而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也”[11]等。

4.3 涩滞荣卫

痰停胸膈，三焦痞涩则荣卫不调，血气不和，而变生诸证，书中主要论述了寒热往来及其因病人禀赋寒热不同而伴发的诸多证候。如“风邪外客于皮肤，内而痰饮渍于腑脏，致令血气不和，阴阳更相乘克，阳胜则热，阴胜则寒。阴阳之气，为邪所乘，邪与正相干，阴阳交争，时发时止，则寒热往来也”(《诸病源候论·小儿杂病诸候二·寒热往来候》)。此即痰渍脏腑，令荣卫失调，血气不和，风邪因而入客，与正气相搏，邪正纷争，则成寒热往来。这条病机与小柴胡汤的病机颇为契合。《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”二者均为血气不和，邪气入客，邪正纷争，寒热往来。在治法上，小柴胡汤方中柴胡主“诸痰热结实，胸中邪逆”(《本草经集注》)，能消胸膈痰实。胸膈通利，则上焦通畅，血气因和，再辅以人参、甘草、大枣益气养阴、荣卫调和、上焦开发、正复邪退而寒热自解。故后230条云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”

4.4 内外合邪

脏腑有痰，则易受外邪引动，而与外邪合病。观书中所论，其外邪多为六淫中的风寒二邪，其证候多端，具体阐释如下。

4.4.1 痰因风动，厥气上攻 “膈痰者，谓痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”(《诸病源候论·痰饮病诸候·膈痰风厥头痛候》)。此即痰停胸膈，因风邪引动，风痰相结，厥气上攻，而头痛目眩。后世治疗风痰上攻、头目眩晕的半夏白术天麻汤，即以二陈汤燥湿化痰，天麻定风补虚，其义正与此合。

4.4.2 痰恋病邪，传经愆期 “夫得病四日，毒在胸膈，故宜取吐……或有五、六日以上，毒气犹在上焦者，其人有痰实故也，所以复宜取吐也”(《诸病源候论·时气病诸候·时气取吐候》)。此即时气之邪毒，因胸膈痰实阻滞，至五六日时，邪毒仍留于胸膈，而未传入于腹中之三阴。胸膈为三阴三阳交界之处，痰停胸膈与风寒之邪相搏结，可使风寒之邪留恋盘踞于胸膈之处，不能由三阳之经传入于三阴之经。以此观之，后世对《素问·热论》和《伤寒论》中所载的热病、伤寒传经日数，与临证所见的传经日数并不一致的困惑，可由此而得到较好的解释。当然，痰停胸膈、留恋病邪只是热病、伤寒等传经不依日数的诸多原因之一。

4.5 流于胁肋

“痰癖者，由饮水未散，在于胸腑之间，因遇寒热之气相搏，沉滞而成痰也。痰又停聚流移于胁肋之间，有时而痛，即谓之痰癖”(《诸病源候论·癖病诸候·痰癖候》)。此即痰久停于胸膈，结聚不散，而流移于胁肋之间，结成痰癖。既结成痰癖，疗之须以行气破痰为法，后世所用之药物则有三棱、莪术、木香、槟榔、枳实、半夏、乌头、附子、大黄、巴豆等。

5 小结

上文从痰病的病因、病位、病机、病证等4个方面，对《诸病源候论》痰病论进行探析可以看出，该书中的痰病内容广博精深，后世诸多痰病思想均能从该书中找到源泉。书中亦有精义，而现今重视不够者，如痰停胸膈、痰渍脏腑、痰气冲目等。本文仅对该书中主要痰病思想进行整理和阐发。书中尚有一些散在的痰病思想，诸如痰饮分论、“人皆有痰，少者不能为害，多则成患”等，亦足以启后世之源，还有待于进一步的整理和研究。

[1] 南京中医学院.诸病源候论校释[M].北京：人民卫生出版社，2009：60，156，226，456，457，458，459，464，830，871，877，878，886，973，974.

[2] 晋·葛洪.肘后备急方[M]. 王均宁，点校. 天津：天津科学技术出版社，2005：106.

[3] 元·王珪. 中医非物质文化遗产临床经典读本·泰定养生主论[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2012：108-116.

[4] 元·朱震亨.丹溪心法[M].上海：上海科学技术出版社, 1959：378.

[5] 李生绍.黄帝内经灵枢(附黄帝八十一难经)[M].陈心智，点校.北京：中医古籍出版社，1997：41.

[6] 中医临床必读丛书·中藏经[M].谭春雨，整理.北京：人民卫生出版社，2007：35.

[7] 傅景华. 黄帝内经素问[M].陈心智，点校.北京：中医古籍出版社, 1997：93，95.

[8] 唐·孙思邈. 银海精微[M].北京：人民卫生出版社，1956：100.

[9] 唐·孙思邈· 中医必读百部名著·备急千金要方[M].高文柱，沈澍农校注.北京：华夏出版社, 2008：221.

[10] 宋·陈言. 三因极一病证方论(18卷)[M].北京：人民卫生出版社, 1957：177-178.

[11] 宋·王璆. 是斋百一选方[M].刘耀，等点校.上海：上海科学技术出版社, 2003：90，91.