增强磁共振成像与胆胰管成像对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤良恶性鉴别的比较

钱海峰，李凤琪，胡春洪

1浙江省湖州市中心医院放射科，浙江湖州 313000

2苏州大学附属第一医院影像中心，江苏苏州 215006

·论 著·

增强磁共振成像与胆胰管成像对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤良恶性鉴别的比较

钱海峰1，李凤琪1，胡春洪2

1浙江省湖州市中心医院放射科，浙江湖州 313000

2苏州大学附属第一医院影像中心，江苏苏州 215006

目的比较肝脏容积加速采集增强磁共振成像 (LAVA)扫描和磁共振胆胰管成像 (MRCP)对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 (IPMN)的良恶性鉴别诊断价值。方法回顾性分析了经病理证实的35例胰腺IPMN患者的磁共振 (MR)资料，所用序列包括 T1WI、T2WI、LAVA增强 MRI和MRCP。将所有患者的MR资料分成增强MRI组 (诊断方法包括T1WI、T2WI和增强MRI)和MRCP组 (诊断方法包括T1WI、T2WI和MRCP)进行比较，采用受试者工作特征曲线 (ROC)分析两组诊断方法对IPMN良恶性鉴别诊断的价值。结果共确诊胰腺导管内乳头状黏液瘤23例和黏液癌12例，增强MRI组鉴别诊断的准确度为82．9%(29/35)，高于MRCP组的71．4%(25/35)，但两者差异无统计学意义 (P=0．068)。增强MRI组诊断方法的敏感性、特异性、阳性预测值和ROC曲线下面积 (AUC) 分别为 83．3%、82．6%、71．4% 和 0．850，MRCP组分别为 75．0%、69．6%、52．3% 和 0．723，其中，增强MRI组诊断方法的 AUC明显高于MRCP组 (P=0．0465)。结论增强MRI在鉴别诊断IPMN良恶性时较MRCP价值更大。

胰腺;肿瘤，囊性;磁共振胆胰管成像;诊断

Acta Acad Med Sin，2014，36(1)：98-101

随着空间分辨率和时间分辨率不断改善，磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)在胰腺病变诊断及鉴别诊断中作用越来越大，尤其是肝脏容积加速采集增强磁共振成像 (liver acquisition with volume acceleration，LAVA)和磁共振胆胰管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技术的成熟，对胰腺囊性肿瘤的诊断有较高价值［1］。本研究回顾性分析了35例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 (intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)患者的临床资料，比较了LAVA增强MR扫描和MRCP对IPMN良恶性鉴别诊断的价值。

资料和方法

资料来源2007年9月至2012年12月在湖州市中心医院放射科就诊的经病理证实为IPMN的患者35例，其中，男27例，女8例，平均年龄 (63．1±8．1)岁 (48～79岁)。临床表现为反复发作性胰腺炎16例，上腹部不适10例，非恶性梗阻性黄疸2例，上腹部疼痛8例，无明显不适B超体检发现9例。

检查方法采用美国GE公司Signa EXCITE HD 1．5 T超导型磁共振成像仪，所有病例均行T1WI及T2WI压脂平扫、MRCP及肝脏容积加速采集增强MRI扫描。扫描位置包括轴位、冠状位。所用序列参数：FSPGR-T1WI：TR 180 ms、TE 2 ms;T2WI：TR 6000 ms、TE 90 ms;3D-LAVA：TR 3．9 ms、TE 1．8 ms。增强对比剂 Gd-DTPA，剂量为0．1 mmol/kg，速率2 ml/s。采用八通道线圈，层厚4．4 mm，层间隔0 mm，NEX=1，视野 (field of view，FOV)40 cm×38 cm，矩阵512×512。MRCP扫描包括3D和2D-MRCP。3D-MRCP：TR 4615 ms、TE 700 ms，层厚3 mm，NEX=1，矩阵320×256，FOV 40 cm×40 cm，获得多层连续薄层图像，利用MIP进行重建;2D-MRCP：TR 1460 ms、TE 1220 ms，层厚40 mm，间隔0 mm，NEX=1，矩阵384×256，FOV 34 cm×34 cm。

诊断性实验标准以主胰管最大内径≥6 mm和/或囊性病灶与胰管相交通作为诊断为胰腺IPMN的标准，符合下列条件：主胰管最大内径≥10 mm、主胰管弥漫性扩张而非节段性扩张、壁结节≥3 mm、囊腔≥30 mm，作为诊断恶性依据。

图像分组与分析所有MRI资料分成增强MRI组 (诊断方法包括T1WI、T2WI和增强MRI)和MRCP组 (诊断方法包括T1WI、T2WI和MRCP)。图像判读由2位高年资医师按照盲法分析，即仅提供临床病史，不提供其他临床资料及以往影像学资料。2位医师对两组资料各个病灶的良恶性做出诊断，结果不一致时经协商取得一致意见，最后按照5分法分别记录各个病灶：肯定良性为1分，可能良性为2分，无法判断为3分，可能恶性为4分，肯定恶性为5分。

统计学处理采用MedCalc医学统计软件，判读结果率的比较采用χ2检验，比较两组方法对IPMN良恶性鉴别的价值采用受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析，以曲线下面积 (area under curve，AUC)进行评价，比较采用u检验;以记1～3分为阴性结果，4～5分为阳性结果，计算敏感性、特异性及阳性预测值;P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

MR检查结果35例患者中，病理证实23例为导管内乳头状黏液瘤，包括主胰管型13例，分支胰管型6例，混合型4例;12例为导管内乳头状黏液癌，包括主胰管型6例，分支胰管型1例，混合型5例。增强MRI组诊断方法：32例诊断为IPMN，误诊3例(浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌各1例)，其中良恶性鉴别正确29例 (良性19例，恶性10例)，鉴别错误3例 (良性2例，恶性1例)，鉴别诊断准确度82．9%(29/35);MRCP组诊断方法：均诊断为 IPMN，其中良恶性鉴别正确25例 (良性16例，恶性9例)，鉴别错误10例 (良性8例，恶性2例)，鉴别诊断准确度71．4% (25/35);两组的鉴别诊断准确度差异无统计学意义 (χ2=0．451，P=0．068)。

ROC曲线分析结果增强MRI组诊断方法的敏感性、特异性、阳性预测值和AUC分别为83．3%、82．6%、71．4%和 0．850，MRCP 组诊断方法分别为 75．0%、69．6%、52．3%和0．723，其中，增强 MRI组的 AUC值明显大于 MRCP 组 (Z=1．990，P=0．0465)。

讨 论

胰腺IPMN仅占胰腺囊性病变的2% ～3%［1］，但随着多层螺旋CT和MR技术在胰腺检查中成熟应用，胰腺囊性肿瘤的发病率增加了17倍［2］。胰腺IPMN以老年男性多见，好发年龄为50～70岁，临床上常以顽固性反复发作的急性胰腺炎就诊。肿瘤起源于胰腺导管，根据病变部位分为主胰管型、分支胰管型和混合型，扩张的分支胰管与主胰管相交通，并可见大量黏液和壁结节［3］。

MRCP技术是通过T2权重很重的重T2WI序列(TE＞500 ms)使水样结构呈明显高信号，而实性组织和快速流动的血液呈低信号或无信号，从而达到显示含水管腔形态的目的。MRCP在显示整个胆道系统和间隔、管壁结节方面比内窥镜逆行胰胆管成像 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 和CT 更加有效［4］。Song等［5］研究发现，MRCP 比 ERCP能更好地显示囊性扩张的分支，因为大量黏液形成的黏液栓完全阻塞主胰管和侧支时ERCP通常会失败。MRCP结合常规的T1WI和T2WI图像还可以提供有无恶变的证据［6］，提示恶性的征象包括主胰管直径扩张超过10～15 mm和扩张导管内存在大充盈缺损。本研究以此作为诊断依据，诊断为恶性的敏感性为75．0%，特异性为69．7%，准确度为71．4%，说明MRCP结合常规T1WI、T2WI对鉴别IPMN的良恶性是有一定价值的。Irie等［7］发现，MRCP中出现胰管扩张明显超过平均值 (超过11 mm，达20 mm)、主胰管弥漫性扩张、管腔内充盈缺损，可提示恶性。但没有壁结节或胰管扩张小于11 mm也不能肯定是良性，本组中有1例IPMN患者仅有主胰管扩张约10 mm，无其他恶性证据，术前诊断为良性，术后证实为低度恶性。范飞等［8］也认为肿瘤囊性直径若＞30 mm，则恶性可能性大。在本研究中也有类似结果，3例最大囊径超过30 mm，术前诊断为恶性，术后病理证实。需要指出的是，MRCP有时由于胆汁流动失相位或血管压迫造成假阳性病灶。观察重建后图像时容易漏掉3～5 mm的壁结节造成假阴性病灶。在本组中，MRCP诊断恶性IPMN的阳性预测值并不高 (52．3%)，可能与MRCP图像本身的不完善有关。

磁共振三维容积内插快速扰相GRE增强T1WI序列采用超短TR、TE和较小角度 (10°～15°)的射频脉冲以及多种快速采集速度，可以实现薄层图像(2～5 mm)且保持较高的信噪比，同时没有层间距，提高空间分辨力，有利于小病灶的显示。已有文献报道评价MDCT和MRI对胰腺囊性病灶鉴别诊断价值，认为MRI更具有优势［9-10］。顾浩［11］比较 MSCT 薄层重建和MRI对鉴别IPMN的良恶性，认为两者提供的信息相仿。Choi等［12］认为 MRCP与磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)对鉴别 IPMN良恶性有一定价值，但Sidden等［13］认为该研究缺乏特异性。本研究采用MR增强扫描主要观察囊壁结节的强化和导管的扩张程度，在薄层图像上测量主胰管的最大内径和囊性病灶的囊径，结果显示增强MRI组诊断IPMN的数量 (32/35)不如MRCP组 (35/35)，说明MRCP在显示主胰管与分支型胰管囊性病灶的交通存在优势。但增强MRI组在鉴别诊断良恶性总的准确度明显高于MRCP组，分析原因可能是：(1)MRCP图像本身易造成假阳性与假阴性的存在;(2)LAVA技术在显示5 mm以下小结节病灶方面存在优势。以ROC曲线评价两者诊断价值时，增强MRI组的ROC AUC明显大于MRCP组，提示增强MRI组的诊断价值高于MRCP组。

本研究存在以下局限性：(1)IPMN的样本量较小，缺乏大样本的统计分析，存在偏倚。(2)对于诊断恶性IPMN依据国内外都有不同标准，故得出敏感性、特异性、阳性预测值等均有不同结果，本研究结果不能与其他结果做比较。(3)MR检查时未能适量口服水，对突出于十二指肠腔内肿大的大乳头显示欠佳，未纳入诊断标准。综上，本研究结果显示，增强MR在鉴别诊断IPMN良恶性时价值更大，准确度更高。

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Comparison of Enhanced Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas

QIAN Hai-feng1，LI Feng-qi1，HU Chun-hong2

1Department of Radiology，Huzhou Central Hospital，Huzhou，Zhejiang 313000，China
2Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Soochow，Jiangsu 215006，China

QIAN Hai-feng Tel：0572-2023301，E-mail：qhf0572@163．com;HU Chun-hong Tel：0512-65223637，E-mail：hch5305@163．com

ObjectiveTo compare the value of liver acquisition with volume acceleration(LAVA)and magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)in diagnosing benign and malignant intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN)of the pancreas．MethodsThe MR findings of 35 IPMN patients confirmed by pathology were analyzed retrospectively，and the sequences included T1WI，T2WI，LAVA，and MRCP．All patients were divided into two groups：the group of MRI enhancement(including T1WI，T2WI，and MRI en-hancement)and the group of MRCP(including T1WI，T2WI，and MRCP)．Two groups were evaluated by the receiver operating characteristic(ROC)curve．ResultsTotally 23 cases of intraductal papillary mucinous tumors and 12 cases of intraductal papillary mucinous carcinomas were diagnosed．Finally，29 cases(29/35)of IPMN were diagnosed correctly in the group of MR enhancement，and 25 cases(25/35)diagnosed correctly in the group of MRCP．The differential diagnostic accuracy of the group of MRI enhancement(82．9%)was higher than that of the group of MRCP(71．4%)，although the difference was not statistically significant(P=0．068)．The sensitivity，specificity，positive predictive value，and the area under the ROC curve(AUC)of the group of MRI enhancement were 83．3%，82．6%，71．4%，and 0．850，and those of the group of MRCP were 75．0%，69．6%，52．3%，and 0．723．The AUC of the group of MRI enhancement was significantly larger than that of the group of MRCP(P=0．0465)．ConclusionMRI enhancement is more valuable than MRCP in the differential diagnosis of benign and malignant IPMN．

pancreas;tumor，cystic;magnetic resonance cholangiopancreatography;diagnosis

钱海峰 电话：0572-2023301，电子邮件：qhf0572@163．com;胡春洪 电话：0512-65223637，电子邮件：hch5305@163．com

R445．2

A

1000-503X(2014)01-0098-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．01．018

2013-05-02)