北京协和医院136例支气管扩张症住院患者临床特征分析

李 詝，李久荣，高金明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸内科，北京 100730

·论 著·

北京协和医院136例支气管扩张症住院患者临床特征分析

李 詝，李久荣，高金明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸内科，北京 100730

目的总结住院支气管扩张症患者的临床特征，增进对支气管扩张症的认识。方法回顾性分析了2010年1月至2012年12月在北京协和医院住院经高分辨CT确诊的136例支气管扩张症患者的临床资料。结果136例患者中，男61例 (44．9%)，女75例 (55．1%)，平均年龄 (57．7±16．3) 岁，平均病程 (17．2 ±15．8) 年。77．2% (105/136)的患者未能明确病因;既往感染为最主要病因，占14．7%(20/136)，其中多为结核感染。主要症状为咳嗽、咳痰。支气管扩张类型为柱状37．8%(37/98)、囊柱状40．8%(40/98)、囊状21．4%(21/98)。多为多肺叶受累，占77．2%(105/136);以左肺下叶受累最多，为76．5%(104/136)。77例住院期间行肺功能检查，其中61．0% (47/77)有阻塞性通气功能障碍。各类型支气管扩张症间1秒用力呼气容积 (FEV1)(P=0．918)、用力肺活量 (FVC)(P=0．982)及FEV1/FVC(P=0．211)占预计值百分比的差异均无统计学意义。痰培养中以铜绿假单胞菌阳性最多，药敏提示对多数广谱抗生素均敏感。囊状支气管扩张症患者现症感染比例高，易闻及湿罗音。结论本组支气管扩张症患者以中老年女性为多。既往感染，特别是结核感染可能是主要病因。临床症状主要表现为咳嗽、咳痰，肺功能常示阻塞性通气功能障碍，支气管扩张分布多为双肺弥漫性，双下肺为著，特别是左下肺受累最多。囊状支气管扩张可能为病情较重类型，影像学发现此类支气管扩张需引起重视。

支气管扩张症;病因;高分辨CT;肺功能

Acta Acad Med Sin，2014，36(1)：61-67

支气管扩张症指支气管管壁肌肉和弹力结缔组织破坏所导致的支气管及细支气管永久、异常的扩张，通常发生在慢性气道感染导致的炎症反应环境中。该病因上个世纪抗生素的广泛应用，曾一度在发达国家中被认为患病率低且较易控制，因而未能引起足够重视。美国近期统计表明，该国成人支气管扩张症患病率及住院率呈明显升高趋势，成人支气管扩张症的患病率约为52．3/10万［1-6］。虽然近年支气管扩张症患者的增多可能与胸部高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)等更敏感的检查手段相关［3］，但不能否认成人支气管扩张症患者仍是一个庞大的群体，并且还有很多无症状的潜在人群［4］。我国目前较缺少成人支气管扩张症相关流行病学资料，但与其他发展中国家类似，鉴于生活及医疗水平所限，我国支气管扩张症的患病率会大大高于西方国家［5-6］。支气管扩张症是一种异质性很强的疾病，目前尚未建立较好的动物模型，也没有明确的发病早期阶段的研究，其病因及预后还有很多影响因素。本研究回顾性分析了支气管扩张症患者的临床资料，总结了支气管扩张症患者的临床特征，对其一般情况、病因、症状、影像学、肺功能等方面进行了分析，评估了支气管扩张症患者的临床情况并探索了可能病因，以期为今后的临床防治提供帮助。

资料和方法

资料来源2010年1月至2012年12月北京协和医院所有住院接受治疗、病历中胸部HRCT显示支气管扩张症而明确诊断的患者。根据我国2012年成人支气管扩张症诊治专家共识［7］，HRCT是诊断支气管扩张症的主要手段，主要诊断依据为：(1)支气管内径较邻近肺动脉增宽;(2)支气管远端未逐渐变细;(3)肺野外缘1～2 cm仍可见支气管。

方法采用回顾性研究方法，利用北京协和医院病案室的编目查询系统，检索出2010年1月至2012年12月间在北京协和医院住院、出院诊断中含支气管扩张症并行CT检查患者的名单，于病案室查阅住院病历获得患者资料，记录患者年龄、性别、支气管扩张诱因、既往史、吸烟史、临床症状体征、影像学资料、肺功能和痰培养结果。

胸部HRCT：根据CT诊断报告明确支气管扩张分布范围，根据Reid［8］分型方法，将支气管扩张症分为：(1)柱状支气管扩张：呈管状光滑的支气管扩张;(2)囊柱状支气管扩张：类似静脉曲张，支气管呈串珠样扩张;(3)囊状支气管扩张：支气管末端呈囊性扩张。

病因及危险因素分析：患者既往有明确相关病史。若既往有明确肺部感染病史，感染部位与支气管扩张部位相同，或影像学可见支气管扩张部位伴有陈旧性肺结核表现者，考虑病因为既往感染。原发性免疫缺陷病诊断包括有明确免疫球蛋白或免疫细胞缺乏。

统计学处理采用SPSS 15．0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，服从正态分布两组间比较采用两独立样本均数t检验，多组间比较采用One-Way ANOVA，偏态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料用例数和构成比描述，采用卡方检验，全部采用双侧检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共收集了136例患者的临床资料，其中，男61例 (44．9%)，女75例 (55．1%)，平均年龄(57．7±16．3) 岁 (10～91岁)，主要分布于50～80岁年龄段;96例 (70．6%)无吸烟史，40例 (29．4%)有吸烟史，15例 (11．0%)目前仍吸烟;女性有吸烟史者10例 (25．0%，10/40)，其中未戒烟者4例 (26．7%，4/15);平均病史 (17．2±15．8) 年 (1个月 ～54年);15例 (11．0%)合并阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD);13 例 (9．6%) 合并哮喘;6例 (4．4%)进入重症监护病房。

病因136例患者中，105例 (77．2%)无明确病因;20例 (14．7%)为既往感染者，其中肺结核患者11例 (8．1%);自身免疫性疾病患者2例，1例为干燥综合征，1例为复发性多软骨炎;免疫缺陷者5例，其中3例为常见变异型免疫缺陷病，1例为NK细胞缺乏，1例为肺小细胞癌;胃食管反流者 (食管癌术后)1例;弥漫性泛细支气管炎 (diffuse panbronchiolitis，DPB)2例;变异性肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)1例。在无明确病因患者中，47例 (34．6%，47/136)为特发性支气管扩张症，其余患者多有1种或多种危险因素，但因病史不详无证据明确其发病先后或因果关系，这些患者中仍以合并感染者多见，占总人数19．9%(表1)。

症状及体征136例患者中，咳嗽者118例(86．8%)，咳痰者 117例 (86．0%)，咯血者 50例(36．8%)，胸闷者 51 例 (37．5%)，胸痛者 16 例(11．8%)。患者入院时，平均体温 (36．7 ±0．6)℃(35．5 ～38．6℃)，平均呼吸频率 (19．9 ±3．0) 次/min(12～36次/min)，平均脉率 (87．1±15．5) 次/min(44～135 次/min)，平均血压 (74．8 ±12．5/122．8 ±18．3)mmHg(50/79 ～ 122/170 mmHg)(1 mmHg=0．133kPa)，平均氧饱和度 (93．2 ±7．4)% (55% ～100%)。51例 (37．5%) 有湿啰音;42例 (30．9%)有哮鸣音或爆裂音者，其中14例同时有干湿啰音;58例 (42．6%)未闻及干湿啰音。囊状支气管扩张症患者查体有湿罗音的比例明显较高 (P＜0．001)，其余症状和体征各组间差异无统计学意义 (P均＞0．05)(表2)。83例患者 (61．0%)有现症感染;与非现症感染者相比，现症感染者咳嗽、咳痰及胸闷症状更为明显 (P均＜0．05)，查体也更易闻及干啰音 (P＜0．05)(表3)。囊状支气管扩张患者的现症感染比率为85．7%(18/21)，明显高于非囊状支气管扩张患者的 41．6%(32/77)(P=0．044)。

表1 病因或合并危险因素［n(%)］Table 1 Etiology or combined risk factors of bronchiectasis［n(%)］

表2 不同类型支气管扩张症症状及体征［n(%)］Table 2 Symptoms and signs of different types bronchiectasis［n(%)］

表3 现症感染与非现症感染间症状和体征的比较［n(%)］Table 3 Symptoms and signs of patients with current and non-current infections［n(%)］

影像学检查25例患者有胸部X线诊断结果，其中，2例未见明确异常，3例诊断为支气管扩张，20例均为肺纹理增粗或斑片状影。136例患者均有胸部HRCT检查结果，98例可分型，其中柱状37例(37．8%)，囊柱状40 例 (40．8%)，囊状21 例 (21．4%)。136例患者中，31例 (22．8%)单肺叶受累，105例(77．2%)多肺叶受累，90例 (66．2%)双侧肺叶受累;104例 (76．5%)左肺下叶受累，91例 (66．9%)右肺下叶受累，68例 (50．0%)右肺中叶受累，59例 (43．4%)左舌叶受累，58例 (42．6%)右肺上叶受累，57例 (41．9%)左肺上叶受累。

肺功能结果77例患者行肺功能检查，其中，15例 (19．5%)肺功能正常，47例 (61．0%) 阻塞性通气功能障碍，5例 (6．5%)限制性通气功能障碍，4例 (5．2%)混合性通气功能障碍，27例 (35．1%)弥散功能障碍，21例 (27．3%)同时合并通气及弥散功能障碍。患者肺功能各指标占预计值的平均值分别为1秒用力呼气容积 (forced expiratory volume in one second，FEV1)(64．26±22．62)%，用力肺活量 (forced vital capacity，FVC)(74．70 ± 20．74)%，FEV1/FVC(71．47±18．62)%。各类型支气管扩张症患者间的肺功能差异均无统计学意义 (P均＞0．05)(表4)。

表4 不同类型支气管扩张症肺功能 (%)Table 4 Pulmonary function test results of three bronchiectasis types(%)

痰培养结果89例患者 (65．4%，89/136)在住院期间曾行痰培养检查，其中，28例 (31．5%)培养结果为阴性;60例 (67．4%)痰培养结果为阳性;57例 (64．0%)痰培养细菌阳性;10例 (11．2%)痰培养真菌阳性，8例为合并细菌培养阳性，1例痰培养奴卡氏菌阳性，1例分枝杆菌培养阳性 (同时合并细菌培养阳性)。57例痰细菌培养阳性患者中，35例 (61．4%)为铜绿假单胞菌阳性;8例 (14．0%)为鲍曼不动杆菌阳性;7例 (12．3%)为金黄色葡萄球菌阳性，其中3例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性;5例 (8．8%)为流感嗜血杆菌阳性;3例 (5．3%)为大肠杆菌阳性;2例 (3．5%)为肺炎克雷伯菌阳性;3例 (5．3%)为卡他莫拉菌阳性;15例 (26．3%)合并2种或2种以上细菌感染。10例痰真菌培养阳性患者中，4例为白色念珠菌阳性，5例为烟曲霉菌阳性，1例为黄曲霉菌阳性。

多数菌株对广谱抗生素均敏感，部分铜绿假单胞菌对头孢噻肟、头孢曲松及环丙沙星、左氧氟沙星耐药;鲍曼不动杆菌以院内感染较多，对大部分抗生素耐药，仅米诺环素效果相对较好;金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌仅对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁敏感，余甲氧西林敏感的菌株多对大环内脂、林可霉素及青霉素G以外的抗生素均敏感。

讨 论

本研究分析了我院2010年1月至2012年12月期间住院经HRCT确诊的136例非囊性纤维化支气管扩张症患者的临床资料，结果显示患者的平均年龄为(57．7±16．3) 岁，女性占55．1%，以中老年女性占多数，与近年来国外的流行病学调查显示支气管扩张症患者患病率及住院率增加以老年人及女性为著的结果相符。患者病史较长，平均 (17．2±15．8)年，这使得其病因较不易明确。

支气管扩张症的病因非常多样，研究显示约30%～70%可找到相关病因［2，6，9-10］，既往感染是支气管扩张症的首要潜在病因［2，6，10］。本研究中未明确病因支气管扩张症患者有77．2%，较文献中比例偏高。而病史中完全未发现支气管扩张相关危险因素者占总人数34．6%，考虑为特发性支气管扩张，该比例与已知文献相符。在明确病因的支气管扩张症患者中，主要病因与大部分类似研究一致，为既往感染，其中结核感染占半数以上，在未明确病因患者中合并结核者也占较大比例。其他明确病因者有3例为常见变异型免疫缺陷病，这类患者有明显免疫球蛋白缺乏，自幼反复感染，可较明确其为支气管扩张原因。1例胃食管反流患者为食管癌术后，术后胃食管反流症状明显，常有误吸发生，之后数月内出现新发支气管扩张，无其他危险因素，考虑其支气管扩张与胃食管反流相关，也证实严重的胃食管反流确能在短时间内引发支气管扩张。COPD及哮喘也有多个研究显示有一定比例合并支气管扩张，但COPD、哮喘与支气管扩张的具体因果关系并不清楚。本研究未明原因支气管扩张患者合并危险因素中自身免疫性疾病也占了较大比例，考虑自身免疫性疾病也是引发支气管扩张的重要原因，其中合并ANCA相关性血管炎患者占大多数，所查文献中未见明确ANCA相关性血管炎引发支气管扩张报道，但其机制应与其他自身免疫性疾病类似。

支气管扩张的典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血以及因反复感染导致急性加重。有研究称非胸膜性胸痛 (常在双肺下叶)发作常与支气管扩张急性加重相关［11］。本研究中患者主要症状为咳嗽、咳痰，部分患者有咯血、胸闷症状，少部分患者诉胸痛，但并未发现与支气管扩张急性加重关联。有研究显示，不同类型支气管扩张患者中，囊性支气管扩张患者较非囊性支气管扩张患者症状重，更易出现咯血［12］。本研究中囊状支气管扩张患者查体湿罗音较非囊状支气管扩张患者增多。因所回顾患者均为住院患者，长期的支气管扩张患者多因支气管扩张急性加重入院治疗，现症感染患者较多，占61．0%。本研究中现症感染患者咳嗽、咳痰及胸闷症状明显，且易闻及干啰音。另外，囊状支气管扩张较非囊状支气管扩张现症感染比例高，虽然两者间如上所述症状体征除湿罗音外并无统计学差异，但囊状支气管扩张现症比例较高的结果仍可能提示其相对临床状况及预后偏差。

根据胸部CT结果可了解支气管扩张在肺内的分布情况，其分布与不同病因及病生理过程相关。支气管扩张可分为局限性 (累及1个肺叶)或弥漫性，通常弥漫性多见，发生部位常在双肺下叶［13］，可能与重力作用及残留的感染相关。目前还不明确支气管扩张是起病于一部分呼吸道再扩散还是一开始就是广泛病变。多项研究显示，支气管扩张左肺多于右肺，可能是因为左侧支气管与气管分叉角度较右侧大，且左侧支气管较细长，并受心脏和大血管的压迫，导致引流不畅所致［4，6，14］。右肺中叶的支气管扩张与结核密切相关［15］，任何情况引起的长时间淋巴结肿大都可能导致阻塞和继发支气管扩张，恶性肿瘤及非结核分枝杆菌感染也可发生类似情况。本研究可见这136例患者支气管扩张分布也是以弥漫性为主，多为双肺受累;就每个肺叶受累情况来看，左下肺及右下肺受累最多，与上述研究双下肺多发支气管扩张结论相符，左下肺亦较右下肺支扩多，不过若将本组患者整个左肺及整个右肺受累情况比较则两者受累情况相同，这可能与本组患者中合并结核者较多相关，如上述结核与右肺中叶的支气管扩张相关，本研究受累肺叶排第3的亦即右肺中叶，因此整体上看右肺也会较多受累。

支气管扩张患者通常有轻中度气流阻塞，近期研究证实其FEV1会逐渐下降［16］，部分患者还可有气道高反应性。本研究中入选患者有77例在住院期间行肺功能检查，平均值为FEV1(64．26±22．62)%，FVC(74．70 ± 20．74)%，FEV1/FVC(71．47 ± 18．62)%，61．0%的患者有阻塞性通气功能障碍。可以发现很多支气管扩张患者都存在阻塞性通气功能障碍，且FEV1明显降低较多。此外，有关于不同类型支气管扩张与肺功能的研究显示，囊性支气管扩张患者肺功能明显较非囊性支气管扩张差［12］。还有研究指出，不同支气管扩张类型可能预示不同的疾病严重程度，而囊性支气管扩张显然偏重［17］。本研究尚未发现不同类型支气管扩张间类似差异，也是有受样本数量限制及选择性偏倚影响可能。

支气管扩张的急性加重与气道定植菌群有关，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义，60%～80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，而最常分离出的细菌为铜绿假单孢菌和流感嗜血杆菌。本研究行痰培养的患者中，64．0%为细菌培养阳性，而细菌培养结果中最多的为铜绿假单胞菌，有26．3%的痰细菌培养阳性患者同时存在2种以上细菌感染。综上，本研究中支气管扩张患者痰细菌培养以革兰氏阴性杆菌为主，特别是铜绿假单胞菌最多，对头孢噻肟、头孢曲松及环丙沙星、左氧氟沙星耐药的铜绿假单胞菌相对偏多，但因支气管扩张的抗生素治疗尚缺乏相关对照研究，最佳疗程并不明确。一项荟萃分析显示，长期使用抗生素可减少患者痰量，但对肺功能、急性加重频率及死亡无明显改善［18］。在抗生素选择方面，Tsang等［19］的一项口服左氧氟沙星及静点头孢他啶治疗支扩急性发作的对比研究 (入组患者痰中多培养出流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌)显示两组转归并无差别。另一项雾化吸入妥布霉素结合口服环丙沙星治疗铜绿假单胞菌感染的支气管扩张急性加重的研究显示，虽可改善细菌学结果但临床疗效并未优于单独口服环丙沙星，还可出现吸入妥布霉素引起的急性喘息症状［20］。鉴于相关临床试验较少，支气管扩张的抗菌治疗应更个体化针对具体病原体治疗。对于支气管扩张重度急性加重，特别是感染对口服喹诺酮耐药菌的患者还是建议应用静脉抗生素治疗。

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Clinical Evaluation of 136 Inpatients with Bronchiectasis in Peking Union Medical College Hospital

LI Zhu，LI Jiu-rong，GAO Jin-ming

Department of Respiratory Medicine，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

GAO Jin-ming Tel：010-65205035，E-mail：gjinming@yahoo．com

ObjectiveTo summarize the clinical features of bronchiectasis．MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 136 patients who had been admitted to Peking Union Medical College Hospital from January 2010 to December 2012 due to bronchiectasis，which was confirmed by high-resolution computed tomography．ResultsThe average age of these 136 patients(61 men and 75 women)was(57．7 ± 16．3)years．The average clinical history was(17．2 ± 15．8)years．The exact etiology was unidentified in 77．2%(105/136)of the patients．The most commonly identified cause was previous infections(14．7%，20/136)，particularly tuberculosis．The main symptoms of bronchiectasis were cough and sputum production．The types of bronchiectasis were cylindrical in 37．7% (37/98)，varicose in 40．8% (40/98)，cystic in 21．4% (21/98)of these patients．Multilober involvement was most common(77．2%，105/136)．The most commonly involved lobes were left lower lobe(76．5% ，104/136)．Of 77 patients who had undergone pulmonary fuction test，47(61．0%)showed obstructive．For each bronchiectasis type，the values(percentages of predicted)of forced expiratory volume in one second(FEV1)(P=0．918)，forced vital capacity(FVC)(P=0．982)，and FEV1/FVC(P=0．211)showed no statistical significance．The most commonly identified pathogen in sputum culture was Pseudomonas aeruginosa，which was sensitive to most broad-spectrum antibiotics．Current infections were most common in patients with cystic bronchiectasis，among whom rales were frequently heard．Conclusions

Most bronchiectasis patients are old women．The main etiology is previous infection，especially tuberculosis．The main symptom of bronchiectasis is productive cough．Many patients can have obstructive pulmonary function．The distribution of lesions is diffuse，and the lesions are often seen in both lungs，particularly in the left lower lobe．Cystic bronchiectasis may be a more severe type，and should be carefully managed once identified by radiology．

bronchiectasis;etiology;high-resolution CT;respiratory function test

高金明 电话：010-65205035，电子邮件：gjinming@yahoo．com

R562．2+2

A

1000-503X(2014)01-0061-07

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．01．012

2013-07-17)