温胆汤名实考

赵 阳， 蒲永文，黄艳颖，林颖娜， 汪卫东

(1.中国中医科学院广安门医院心理睡眠科，北京 100053；2.中国中医科学院中医门诊部，北京 100700)

温胆汤最早见于唐·《千金要方》[1]，其组成为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜温胆汤”。唐·代《外台秘要》引证该方出自南北朝姚僧垣之《集验方》[2]，《外台秘要》成书年代与《千金要方》相近，唐代与南北朝相隔时间不远，因此这一观点为后世医家所接受。

后世医家在临床运用中发现温胆汤的功用在于化痰清热，常用于惊悸、失眠、呕吐、呃逆、癫狂、惊痫等。然而具有化痰清热功效的温胆汤为何称为温胆汤，历史上存在争议，认为温胆汤应当为清胆汤者，主要存在以下两种观点，笔者认为均存在认识不当之处，现论述于下。

1 温胆汤“命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也”

《医宗金鉴·删补名医方论》[3]引证罗谦甫“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧恶烦扰，喜柔和恶壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也，若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必尽伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以槁蒸而不宁也，热呕吐苦者，清静之府以郁炙而不谧也，痰气上逆者，木家挟热而上升也，方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也，命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也，若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也”。从上述论述中首先我们认为，温胆汤所主为痰热，而治疗重在化痰清胃，温胆汤使胆气柔和，并没有温化的作用。《方剂学》五版教材对此也持相同的态度，认为温胆汤作用为清胆。

以上观点与孙真人在《千金要方》中本意颇不相同。孙真人认为温胆汤所主为“胆虚寒”。 《千金要方·卷第十二·胆腑》关于“胆虚寒”理论论述“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩痿厥，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，名曰胆虚寒也”。与“胆虚寒”相对的是“左手关上脉阳实者，足少阳经也，病苦腹中气满，饮食不下，咽干头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热也”。由此可见，孙真人认为温胆汤所主的病机为胆虚寒，其病位在胆，而病性则有虚有寒。由此可知，《医宗金鉴》解释温胆汤“温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也”，是有失孙真人立法本意的。

2 《三因极一病证方论》(以下简称《三因方》)的温胆汤与《千金要方》中温胆汤生姜比例发生改变，因此从温胆之虚寒变为清胆之痰热

现代应用的温胆汤主要来源于是《三因方》[4]，是在《千金方》的基础上加茯苓、大枣，药物构成及比例均与《千金要方》温胆汤略有不同。这其实也是不成立的。首先，《三因方》明确提出温胆汤“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，陈无择直接承袭了孙真人的理论；其次温胆汤生姜的用量虽从4两减少为5片，但是《三因方》中温胆汤用的是煮散法，药物作散剂，用4大钱盛取煮散并加姜枣，生姜作为药量最大的比例并没有发生大的变化，因此比例调整导致温胆汤从温转清的提法是不合适的。

《素问·奇病论》曰：“胆虚，气上溢而口为之苦”，记述了胆虚的证候。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之”，记载了胆经虚寒证候及治法。从《内经》记载可以看出，确实存在胆经虚寒的病机。通过对古代文献的研究，温胆汤之所以称为温胆汤，治疗胆虚寒实与方中生姜有关，常常为研究者所忽视[5]。生姜在《千金要方》温胆汤中用量至4两，为方中剂量最大，因此不能简单地看作是和胃止呕，且《千金要方》胆虚寒证也没有呕吐症状。清·徐灵胎《兰台轨范》明确指出：“生姜一味足散胆经

之寒。[6]”金·李东垣《脾胃论》：“胆者，少阳春升之气，春升则万物发，故胆气春升，余脏从之。[7]”李东垣关于胆气为生发之气论述极为精辟，其善于运用风药也为后世医家所称道。李东垣在《药类法象》中明确提出“风升生”[8]，即祛风药都有生发少阳气机之用，虽然在该书中仍然把生姜列入了夏浮长之类，但正如我们学习中药基本常识可知，除了具有和干姜相同的温中作用之外，生姜兼有祛风解表之功用，因此根据李东垣的理论可以推断出生姜有温散寒邪并兼具升补少阳之力。从温胆汤的功用来讲，主要是通过化痰湿、清郁热达到治疗目的。《金匮要略》有云：“病痰饮者当以温药和之”为治疗痰饮大法。生姜有温化之用，且风药可胜湿邪，生姜解表祛风即可祛风胜湿，祛痰湿之本源，故为方中要药。

或问温胆汤中有枳实、竹茹之寒为治疗痰热的主药，与温胆汤之温如何解？温胆汤所主为痰湿郁而化热，痰湿为本，郁热为标，所以温化痰湿以治本之道为主，在温化痰湿的基础上清解郁热，故仍以温胆汤为名；且寒热并用是自张仲景以来的常用之法，用药得当，温阳与清热并行不悖，因此方中生姜与竹茹、枳实配伍相得益彰；最具说服力的是温脾汤，作为温下的名方且同样出自《千金要方》[9]，方中大黄、芒硝大寒之药与干姜、附子大热之药同用，而仍然以“温脾”命名，正说明前人对病机的洞察与温胆汤命名的合理性。

综上所述，温胆汤功用在于化痰清热，其所主证痰湿为本、郁热为标，方中寒热并用，枳壳、竹茹导痰湿、泻郁热为治标，生姜具有祛风、温化之功用，温补胆经之虚寒，与半夏、陈皮、茯苓相配合达到祛痰湿之本。温胆汤从病之本源论根本立法，其中的“温”应解释为温化。明了温胆汤的命名，可以使我们更加深刻地认识温胆汤的立法及药物组成，有目的性地加以实践，从而使温胆汤这一经典处方发挥更好的效果。

[1] 唐·孙思邈.千金方[M]．北京：华夏出版社，1993：172.

[2] 唐·王焘.外台秘要[M]．北京：华夏出版社，1993：329.

[3] 医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1990：794.

[4] 宋·陈言主.三因极一病证方论[M]．北京：中国中医药出版社，2005：105．

[5] 姜永斌，陈志义.论温胆汤不宜轻视生姜[J]．中国中医基础医学杂志，2009，15(9)．

[6] 王树泽.徐大椿医书全集[M]．北京：人民卫生出版社，1988：496．

[7] 王树泽．金元四大家医学全书[M]．天津：天津科学技术出版社，1999：564．

[8] 王树泽．金元四大家医学全书[M]．天津：天津科学技术出版社，8457．

[9] 唐·孙思邈．千金方[M].北京：华夏出版社，1993：222．