卵巢囊性腺纤维瘤的临床与病理分析(附11例报道)

陈继明，高红艳，李 沁

卵巢囊性腺纤维瘤(ovary cystadenofibroma, OCAF)属于卵巢上皮性肿瘤范畴，临床上较为少见。OCAF中以浆液性肿瘤最为常见，约占所有卵巢囊性腺纤维瘤中的1/3[1]。OCAF按其性质可分为良性、交界性及恶性囊性腺纤维瘤3种[2]。为进一步加强对该病的认识，本文回顾11例OCAF患者的临床病理资料，并总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年7月至2013年8月在苏州大学附属第三医院妇科通过腹腔镜或开腹手术后病理诊断为OCAF的患者共11例，年龄24～49岁，中位年龄32岁。11例中已婚6例，未婚有性生活史3例，未婚并否认性生活史2例。11例中有生育史者5例，其余6例无生育史。11例患者均为常规B超发现单侧或双侧附件区包块而就诊，经过腹腔镜或开腹手术最终明确诊断。11例中双侧卵巢发病者1例，单侧发病者10例，其中1例合并对侧卵巢畸胎瘤，1例合并子宫肌瘤及子宫腺肌症，另1例合并子宫内膜息肉。

1.2 临床表现 本组患者中主诉体检发现盆腔包块9例，伴有下腹隐痛2例，伴发痛经、月经量多、阴道不规则出血1例，腰酸胀1例。11例患者妇科检查(或肛门检查)均于单侧或双侧附件区触及活动性包块，部分患者伴有下腹部轻压痛。

1.3 辅助检查 所有患者术前常规行B型超声检查，有性生活史者常规采用经阴道超声检查，否认性生活史者采用经腹部超声检查。11例患者中B超检查均探及囊性或囊实性包块，B超下测量的最大直径为5.0～9.8 cm，边界清晰，形态规则，其中8例患者包块囊内壁有多发的大小不等的乳头样突起，术后病理证实其中6例为良性，另外2例为交界性(彩色多普勒血流显像提示囊壁或乳头样突起内有较丰富的血流信号)；3例患者囊内壁无乳头样突起，囊壁上也无明显的血流信号，术后证实为良性。11例患者肿瘤标志物检查结果为：9例良性卵巢肿瘤患者CA125，CA-199，CEA，AFP等指标均在正常参考值范围；1例交界性肿瘤患者CA125为85 IU/ml，超出正常范围(参考值0～35 IU/ml)，其余肿瘤标志物指标正常；另1例交界性肿瘤患者CA19-9为57.96 IU/ml，超出正常范围(参考值0～37 IU/ml)，其余肿瘤标志物指标正常。

1.4 手术方式与术中情况 本组11例患者中10例先行腹腔镜探查术，其中8例术中可见肿瘤表面乳头状突起或剖开肿瘤表面，内部见乳头状突起，引起手术医师重视，予以送快速病理，病理示良性肿瘤6例，即行腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术(其中1例合并对侧卵巢巧克力囊肿及盆腔粘连，同时予以腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除+盆腔粘连松解术，1例合并对侧卵巢畸胎瘤，同时予以腹腔镜下对侧卵巢畸胎瘤剥除术)；交界性卵巢肿瘤2例，均伴有大网膜粟粒样结节，行剖腹下行全子宫+双侧附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术。未行快速病理2例，1例行腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术，另1例合并子宫肌瘤、子宫腺肌症，予以剖腹下行全子宫+右侧附件切除术，术后病理证实均为良性肿瘤。1例患者因腹部脂肪肥厚，trocar穿刺失败而未行腹腔镜探查，行开腹下卵巢肿瘤切除术+对侧卵巢剖视术+宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(合并有子宫息肉，术中见对侧卵巢增大明显)，术后病理证实为良性。

1.5 病理结果 11例患者病理分化程度为良性9例、交界性2例。良性者病理报告分别为：3例左侧卵巢囊性浆液性腺纤维瘤；2例右侧卵巢囊性浆液性腺纤维瘤；1例左侧卵巢符合巢囊性浆液性腺纤维瘤，右卵巢子宫内膜异位囊肿；1例左侧卵巢送检破碎囊壁组织，符合卵巢浆液性囊性腺纤维瘤，宫内物为增生期子宫内膜，局灶息肉样改变，并见炎性渗出；1例左侧卵巢囊性腺纤维瘤，右侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤；1例右侧卵巢囊性腺纤维瘤，多发性子宫肌瘤，子宫腺肌症，慢性宫颈炎。2例交界性者病理报告分别为：1例双侧卵巢浆液性交界性囊性腺纤维瘤，大网膜见种植灶，术后诊断为临床Ⅲ期；1例右卵巢浆液性囊性腺纤维瘤，局灶交界性，大网膜见种植灶，术后诊断为临床Ⅲ期。

1.6 随访与转归 11例患者术后均恢复良好，伤口愈合佳，完成相应治疗后痊愈出院。9例良性卵巢肿瘤患者术后复查B超未见明显异常，肿瘤标志物均在正常范围。2例交界性卵巢肿瘤患者共予静脉化疗3次，方案为：紫杉醇200 mg静滴d1+奈达铂120 mg静注d2，现术后生存情况良好，复查B超未见明显异常，肿瘤指标均在正常范围。

2 讨论

卵巢囊性腺纤维瘤为实体良性肿瘤，文献报道其发病年龄多在23～70岁，发病高峰为40～49岁[3]。国内有报道显示，生育年龄妇女已成为此病高发人群，且发病年龄日益年轻[4]。本组11例患者中只有2例患者年龄大于40岁，其他9例年龄均在40岁以下，且这9例患者主要为30岁以下未婚未育患者。因此，卵巢囊性腺纤维瘤发病年龄的年轻化趋势应引起足够的重视。

与其他卵巢上皮性肿瘤一样，卵巢囊性腺纤维瘤缺乏特殊的临床表现，患者多数在体格检查或B超检查时发现盆腹腔包块就诊，而当腹胀、腹痛等症状出现时，则往往已恶变或已为晚期。本组11例患者中9例主诉体检发现盆腔包块，无明显临床症状，下腹隐痛2例。1例患者伴发子宫肌瘤及子宫腺肌症因而出现痛经、月经量多、阴道不规则出血，腰骶酸胀等不适。本组11例患者妇科检查(或肛门检查)均于单侧或双侧附件区触及活动性包块，部分患者伴有下腹部轻压痛。本组患者中有10例为单侧，仅1例为双侧已发展为交界性OCAF。

OCAF大体标本多为囊性，部分病例区域呈实体性，半数以上病例囊内壁可见散在或成簇分布的乳头状赘生物0.3～1.2 cm，肉眼观察肿瘤体积大小不一，体积小者可能仅在显微镜下观察到。卵巢囊性腺纤维瘤肿瘤表面或囊壁内部的乳头状突起，是该病的一个较为重要的特征，这往往引起手术医生的注意和重视。本组11例患者中其中8例手术中见肿瘤表面或肿瘤内部存在乳头状突起，而镜下乳头为富含纤维组织的轴心表面覆以同囊内壁相同的上皮组织。有报道称对含有细小乳头者，尤其是表面有乳头者要格外注意，因其有发生恶变之潜能[5]。术中快速冰冻病理切片对于判断肿瘤性质及指导手术范围具有重要意义，对于卵巢肿瘤患者，尤其不能明确性质者，建议术中联系快速病理。本组8例患者术中发现肿瘤存在乳头状突起，予以联系快速病理，最终2例明确为交界性肿瘤，并予以及时改变了手术方式，减少了患者的二次痛苦，也避免了不必要的医患矛盾。

鉴于OCAF肿瘤表面或囊壁内部往往存在乳头状突起，术前超声影像学检查对于OCAF的临床诊断及肿瘤性质的判定可能存在一定的指导意义。多数OCAF在B超检查下可见到囊内乳头或肿瘤囊实性改变。对于良性OCAF，B超下囊内乳头或囊实性改变一般少血流信号，并且血流阻力指数一般>0.05；而当囊内乳头血流信号丰富，血流指数<0.05时，必须警惕OCAF的恶变可能。本组11例患者中有8例在B超下检测到乳头状突起，其中2例患者乳头内血流信号丰富，术后病理证实为交界性肿瘤。

与其他上皮性卵巢肿瘤一样，检测OCAF患者血清肿瘤标志物可能对肿瘤性质判定及预后监测存在一定的意义。本组11例患者中9例为良性肿瘤，2例为交界性肿瘤，无恶性肿瘤。本组2例交界性OCAF患者中其中1例CA125为85 IU/ml，超出正常范围；另1例交界性肿瘤患者CA19-9为57.96 IU/ml，超出正常范围。2例交界性肿瘤患者相关肿瘤标志物只是轻度升高，交界性肿瘤患者肿瘤标志物升高的程度可能不像恶性肿瘤一样明显，另外浆液性囊性肿瘤不像实性肿瘤一样导致肿瘤标志物明显升高。因此，当患者术前检查肿瘤标志物出现异常，应提高警惕，注意肿瘤恶变情况的发生。

OCAF临床治疗上以手术治疗为主，具体手术方式及手术范围应根据肿瘤性质、临床分期、患者年龄及生育要求综合考虑。对于良性卵巢囊性腺纤维瘤，根据患者实际情况，可考虑行患侧附件切除术或患者卵巢肿瘤剥除术[6]，必要时可考虑对侧卵巢活检术。手术途径除传统的开腹手术外，根据疾病的具体情况及术者的手术技能，可考虑腹腔镜手术。如有恶变首次手术方式则与浸润性卵巢癌相同，手术范围主要包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾，必要时盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，腹水及腹腔冲洗液常规检查肿瘤细胞。对于Ⅰa期患者可根据年龄及生育要求选择保守性手术[2]，术后注意密切随访。本组9例良性OCAF患者中7例顺利接受腹腔镜下患侧卵巢肿瘤剥除术，1例患者中转开腹行卵巢肿瘤切除术，1例合并子宫肌瘤、子宫腺肌症予以全子宫+患侧附件切除术；2例交界性OCAF患者，最终在术中快速明确肿瘤性质后，均予以中转开腹行肿瘤细胞减灭术，术后予以追加TP方案化疗。所有患者术后随访一般情况良好，复查B超及肿瘤指标均未见明显异常。

参考文献：

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[2] 李卫平,李亚里,孟元光,等.卵巢腺纤维瘤及囊性腺纤维瘤7例临床及病理分析[J].解放军医学杂志,2005,30(6):542-543.

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[6] 秦家云,袁春燕,彭丹红.左侧卵巢交界性透明细胞腺纤维瘤伴微小浸润1例[J].实用妇产科杂志,2011,27(9):718-719.