后路矫形融合术治疗退行性脊柱侧凸的疗效分析

邹 健 卢国樑 冯永洪

（东莞市中医院骨三科，广东 东莞 523000）

后路矫形融合术治疗退行性脊柱侧凸的疗效分析

邹 健 卢国樑 冯永洪

（东莞市中医院骨三科，广东 东莞 523000）

目的 探讨后路减压椎间融合椎弓根钉内固定系统在退行性脊柱侧凸治疗中的策略，并评价其疗效。方法 回顾性分析2009年9月至2011年9月我科采用后路椎管减压椎体间融合椎弓根钉矫形内固定术治疗26例退行性脊柱侧凸患者资料，观察手术后腰背痛和间歇性跛行等临床症状的改善率。结果 本组围手术期没有出现切口感染，2例患者术后出现肺部感染症状，4例患者出现症状对侧的下肢痛，经过对症处理后好转。本组全部病例随访18个月～3年，平均2.4年。全部病例无断钉、断棒，无交界性后凸。术前及术后18个月随访时进行VAS评分、JOA评分，统计结果表明术后18个月随访时评分与术前有显著性差异（P＞0.05）。疼痛缓解率分别为75%，临床症状改善率80%。全部患者脊柱侧凸Cobb's角明显改善。矢状位上腰椎前凸得到不同程度的重建，恢复并且保持了腰椎生理前凸。95%患者自诉生活质量得到明显改善，恢复了生活自理能力。结论 在充分减压的前提下，后路全节段减压椎间融合椎弓根钉内固定术对退行性脊柱侧凸可达到满意的纠正，重建脊柱稳定性，减少神经并发症的发生。

退行性脊柱侧凸；椎弓根螺钉；矫形融合；手术治疗

成人退行性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是指成年人继发于椎间盘及关节突关节退行性改变而出现的脊柱侧凸。发病率女性稍多，占60%，平均发病年龄在60岁左右[1]。退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的胸腰段和腰段，临床表现多以腰背部疼痛 神经根性疼痛和间歇性跛行等症状为主，保守治疗无效时需手术治疗，我科自2009年～2011年起使用后路椎管减压椎间融合椎弓根钉内固定术对26例ADS患者进行矫治，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：自2009年9月至2011年9月，我科连续治疗退行性脊柱侧凸患者26例，男10例，女16例，平均年龄66.4岁（55～79岁），平均身高165 cm（152～178 cm），平均体质量59 kg（45～90 kg），本组病例中术前均存在腰背痛和神经根刺激症状，21例患者存在神经源性间歇性跛行；患者均符合以下条件：①无心、肺、脑等重要器官的严重疾病，无明显手术禁忌证；②既往无脊柱侧凸病史；③仔细分析病史及查体，确定疼痛源侧凸范围。本组病例全部经正规保守治疗，效果不理想。

1.2 影像学表现：所有患者术前均行全脊柱X线片检查，侧凸多累及胸腰段及腰椎，累及的范围通常较短，多在T11、12～L5、S1，其次是L1/2间隙，顶椎最常位于L3/4或L2/3间隙，严重者出现矢面状和冠状面的失平衡，合并椎体滑脱11例（42.3%），Ⅰ°滑脱8例，Ⅱ°滑脱3例；旋转畸形17例（65.3%），其中Ⅰ°10例，Ⅱ°5例，Ⅲ°2例。冠状位Cobb's角（34.6+9.6）°；矢状位腰椎前凸角（18.3±6.4）°，所有患者均进行了MRI检查，提示均有不同程度椎间盘的突出、神经根孔高度降低、黄韧带增厚、侧隐窝或中央椎管狭窄。

1.3 手术方法：患者全身麻醉，俯卧位，采用腰椎后正中切口，暴露整个侧凸节段，剥离椎旁肌至双侧小关节突外缘，按照侧凸治疗原则固定侧凸范围内端椎节段，将侧弯范围内全部椎体依解剖标志常规植入椎弓根螺钉，并C型臂机透视下位置满意。根据术前症状、体征结合影像学检查，确定严重椎间盘变性突出、椎管狭窄节段，行椎板减压。彻底减压松解硬脊膜和神经根，使神经根可自由移动1 cm。切除椎间盘，将按照腰椎生理弧度预弯的连接杆安放在凸侧钉槽内，通过凸侧棒的去旋转矫正冠状面侧弯畸形，然后放入凹侧棒，并按照胸腰椎生理弧度矫正矢状面的畸形，再次处理椎间盘，尽量刮除全部软骨终板，将咬除的椎板及棘突剔除软组织备用（植入椎间隙）椎间隙植入之前修剪的骨粒，椎间植入大小合适的椎间融合器。安放横连杠，锁紧所有螺钉尾帽，透视椎弓根螺钉及椎间融合器位置正确、脊柱侧凸矫形满意、腰椎生理前凸恢复后。于切口下方潜行分离显露髂后上棘，取松质骨，必要时加用同种异体冻干骨植于未予减压固定节段之双侧关节突关节，椎板及横突间，常放置引流管，逐层缝合伤口。

1.4 术后处理：术后常规给予抗感染、支持、抗骨质疏松药物治疗，术后48 h内拔除引流管。患者术后3个月卧床休息为主，术后5～7 d可在支具保护下坐起或下床大小便，拆线后坚持腰背肌功能锻炼。定期复查，术后3个月、1年、1年半拍摄X线片。

1.5 主要观察指标：①腰痛及下肢痛（VAS）评分。②脊柱冠状位Cobb's角改善率，计算公式：[（术前Cobb's角-术后Cobb's角）/术前Cobb's角]×100%；脊柱矢状位前凸角的改善。③患者的临床症状改善率，根据日本矫形外科协会（JOA）的腰椎评分指数进行测评，临床症状改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%。应用螺旋CT扫描重建观察术后腰椎融合情况。

1.6 统计学方法：用SPSS11.0统计软件，采用方差分析。

2 结 果

本组病例均获随访。所有腰背痛患者都有明显缓解，21例患者存在神经源性间歇性跛行症状亦有明显缓解。腰痛及下肢痛（VAS）评分，术前6～9分，平均7.5分，术后：0～5分，平均：2.1分，疼痛症状明显改善。JOA评分术前11～13分，平均11.6分，术后18个月21～27分，平均25.1分，临床症状改善率76.4%。术前Cobb's角平均（34.6±9.6）°，术后3个月Cobb's角平均（16.8±7.1）°，改善率56.7%，术后18个月Cobb's角平均（18.7±8.4）°，改善率54.4%；腰椎前凸角术前平均（18.3±6.4）°，术后3个月平均（39.4±5.7）°，术后18个月平均（35.5±7.9）°，椎体旋转平均改善。所有患者术后3个月、18个月X线片检查，Cobb's角及腰椎前凸角丢失无统计学意义。术后并发症情况：2例高龄患者术后出现肺部感染情况，予对症支持抗感染等处理痊愈，4例患者出现对侧下肢疼痛，予营养神经、对症理疗等处理逐步缓解。本组病例，随访时间18～36个月，平均28.8个月，无断钉、断棒、内固定松动及椎间融合器移位等并发症，腰椎生理曲度维持好，椎间隙基本骨性融合，后外侧植骨亦有较好的融合。

3 讨 论

3.1 成人退行性脊柱侧凸（ADS）是指成年人继发于椎间盘及关节突关节严重退行性改变而出现的脊柱侧凸[2]，临床上主要表现为腰背痛、根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合征等。其病理基础是由于椎间盘突出、关节突关节脱位增生、继发的小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等，这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛，研究[3]发现凹侧疼痛常源于关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳，而凸侧疼痛常需考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损。下肢放射性痛源于椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现。另外神经源性间歇性跛行也是患者就诊的一个主要原因，同上述原因一样，这类患者椎管狭窄的位置常在侧凸最严重的部位，所累及神经根也往往更广泛。

3.2 Simmons[4]认为与青少年特发性脊柱侧凸以矫形为目的的治疗方案不同，成人退行性脊柱侧凸治疗的主要目的是彻底减压和重建稳定。Gupta[5]认为对于Cobb's角＜30°、椎管狭窄局限于1～2个节段、仅有轻度旋转或侧方滑移≤2 mm的患者为轻度退行性脊柱侧凸，可考虑单纯减压；如果存在中度或重度的椎管狭窄（包括中央椎管和侧隐窝），合并有矢状面失衡、椎体向前或侧方滑移＞2 mm、冠状面Cobb's＞30°中的一种表现时，则需要考虑减压后稳定性重建问题。本组患者均属于后者范围，均采用了全节段椎弓根螺钉固定椎间融合术。对于近端融合椎的选择，Kim认为[6]胸腰段（T11～L2）为脊柱力学的转折点，融合止于T11～L2会使头端邻近节段的应力集中，故近端融合应延长至T10或以上节段，这样会使脊柱稳定性更好，手术效果和脊柱功能维持更长久。但是，Shufflebarger研究[7]却发现短节段融合和长节段融合的长期效果并没有明显统计学差异，不过也指出融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。远端椎融合至骶骨容易出现腰椎活动度大幅度降低、内固定松动甚至假关节形成等并发症，原则上尽可能保留L5/S1节段的运动功能。但如果L5/S1有重度椎管狭窄、失稳滑脱、退行性倾斜等器质性畸形，或脊柱矢状位失衡等情况出现时，则又必须融合到骶骨。对于脊柱侧凸矫形融合范围的选择目前仍然没有公认的原则。笔者认为成人退行性脊柱侧凸的手术治疗还是应遵循个性化治疗的原则，不应过分扩大固定范围，术前根据患者的症状、体征、影像学资料，确定责任节段，术中导致症状的节段进行全椎板或半椎板切除减压，行椎间盘摘除，椎间融合，解除病变基础，结合椎弓根螺钉固定技术稳定脊柱的同时矫正侧弯畸形，要注重脊柱矢状位畸形的矫正，即腰椎前凸的重建。本组26个病例中患者头端融合分别终止于T11～L2，对有L5或S1神经根症状，影像学发现L5/S1椎间狭窄，行L5～S1减压椎间融合于S1，而L5/S1无根性症状，椎间隙相对正常，椎间盘无明显退变者融于L5，随访未发现矢状位失平衡现象。

3.3 本组病例选择顽固性腰痛，且伴有下肢痛、间歇性跛行等神经根受压症状，经过保守治疗效果不佳患者，我们术前详细了解患者腰腿痛的症状、根据术前查体结合腰椎影像学资料明确受压的神经根节段，受压的部位，以确定临床症状源于腰椎侧凸范围以内。以便术中行后路减压时部位更精准。结果也显示本组患者术后腰痛及下肢疼痛等症状明显缓解，在手术中我们发现L3和L4的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起，L5和S1的神经根受累考虑凸侧的侧隐窝狭窄引起。手术中给予椎板减压，大部分截骨切除增生内聚的关节突，咬除肥厚的黄韧带，潜行神经根管减压，使来自神经根后方的压迫彻底解除，同时切除椎间盘，椎间植入椎间融合器，使塌陷的椎间隙高度恢复，不仅解除了神经根前方的椎间盘压迫，也使得神经根管的高度得以恢复，本组早期病例中出现4例患者术后凹侧肢体痹痛，考虑为恢复侧凸过程中凹侧神经根受牵拉所致，因为牵拉比压缩对脊髓或神经根的损伤风险相对要大，后期在充分松解凹侧神经根并减少凹侧过度撑开的操作后，情况明显好转。本组病例术后冠状面和矢状面基本恢复正常曲度，说明长节段椎弓根钉棒系统能够较好的重建腰椎生理曲度，使减压及矫形后脊柱获得即刻的生物力学稳定性，同时，减压节段椎间植骨融合面积足够大，术后3个月内有效支具外固定，保证了融合质量，本组患者全部植骨融合，远期效果满意。

[1] Pritchett JW,Bortel DT.Degenerative Symptomatic lumbar scoliosis[J].Spine,1993,18(6):700-703.

[2] Tribus CB.Degenerativ lum bar scoliosis:evaluation and management [J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(3):174-183.

[3] Jang JS,Lee SH,Min JH,et al.Changes in sagittal alignment after restoration of lower lumbar lordosis in patients with degenerative flat back syndrome[J].J Neurosurg Spine,2007,7(4):387-392.

[4] Simmons ED.Surgicalt reatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop Related Res,2001(384):45-53.

[5] Gupta MC.Degenerative scoliosis options for surgical management [J].Orthop Clin North Am,2003,34(2):269-279.

[6] Kim YJ,BridwelI KH,Lenke LG,et al.An analysis of sagittal spinal alignment following long adult lumbar instrumentation and fusion to L5or S1:can we predict ideal lumbar lordosis[J].Spine,2006,31(20): 2343-2352.

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