血液透析滤过对慢性肾功能衰竭血液透析患者透析中高血压的影响

冯 彬

（江苏省扬州市第二人民医院血液净化中心，江苏 扬州 225007）

血液透析滤过对慢性肾功能衰竭血液透析患者透析中高血压的影响

冯 彬

（江苏省扬州市第二人民医院血液净化中心，江苏 扬州 225007）

目的 探索血液透析滤过对慢性肾功能衰竭血液透析患者透析中高血压的影响。方法 选取维持性血液透析患者126例，随机分为两组，进行低通量血液透析和高通量血液透析滤过，观察3个月，比较两组患者透析中高血压（透析中或透析结束时的平均动脉压升高≥15 mm Hg）的发生率。结果 经3个月观察后血液透析组（HD组）63例患者中发现有11例患者符合透析中高血压标准，发生率18.3%，血液透析滤过组（HDF组）63例患者中有2例患者符合透析中高血压标准，发生率3.2%，两组患者透析中高血压的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 高通量血液透析滤过可以减少慢性肾功能衰竭患者透析中高血压的发生率。

血液透析滤过；血液透析；透析中高血压

透析中高血压常发生于透析间期高血压患者，无高血压的患者亦可能发生。迄今，透析中高血压的定义仍未明确，有作者将其定义为透析中或透析结束时的平均动脉压升高≥15 mm Hg[1]。长期透析患者透析中高血压发生率达5%～15%左右，在美国肾脏病数据系统（USRDS）报道的发生率为12%左右[2]，在老年人、干体质量相对较低、服用较多降压药物和血肌酐相对较低的透析患者中发生率更高。透析中高血压与透析患者的预后密切相关。透析中高血压的发病机制、治疗策略目前尚不完全明确，可能的发病机制包括细胞外液容量负荷、心输血量增加、电解质紊乱（尤其是钠离子）、肾素-血管紧张素系统激活、交感神经系统过度活跃及内皮细胞功能不全等。主要的治疗方案包括控制容量、减少钠的摄入、降低交感神经系统活性及减少内皮的水平等。现已有研究表明每日透析及夜间延长透析可以加强对血压的控制及改善内皮细胞功能紊乱[3]。但是高通量血液透析滤过对透析中高血压影响的研究还比较少。本研究在排除容量、干体质量、药物、透析液及血电解质浓度、血肌酐浓度方面的干扰因素的前提下，通过随机对照研究的方法，观察高通量血液透析滤过对透析中高血压的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2011年11月至2013年11月江苏省扬州市第一、第二人民医院血液净化中心维持性血液透析的尿毒症患者126例。入选标准：①近期病情稳定，无其他严重慢性疾病；②所服用的高血压药物不能被透析清除；③血肌酐值、干体质量均无太大差异。原发病中高血压肾病41例，糖尿病肾病18例，慢性肾炎35例，多囊肾8例，病因不明24例。其中男74例，女52例，每周透析3次，每次4 h。将这些患者依随机样表随机分为两组：血液透析组（HD）和血液透析滤过组（HDF）。

1.2 研究方法：HD组使用尼普洛一次性空心纤维透析器SUREFLUX-150G[膜面积1.5 m2]，每周行血液透析3次，每次4 h；HDF组使用东丽一次性聚砜膜透析器TS-1.6UL[膜面积1.6 m2]，每周行2次血液透析（使用SUREFLUX-150G）+1次血液透析滤过（使用TS-1.6UL）。两组患者血管通路均为动静脉内瘘，均使用碳酸氢盐透析液，透析液离子浓度均设为钠离子浓度140 mmol/L、钾离子2 mmol/L、钙离子1.25 mmol/L，低分子肝素钙（万脉舒4100 U）抗凝，血流速200～300 mL/h，透析液流速500 mL/min，使用德国贝朗系列血液透析机及在线血液透析滤过机。

1.3 观察指标：每位患者均观察3个月，记录透析中高血压（透析中或透析结束时的平均动脉压升高≥15 mm Hg）的发生次数，每次透析超滤量及透后体质量，入组前检测的血钠、钙、钾浓度、血肌酐值，入组前的干体质量以及服用高血压药的名称。

1.4 统计学分析：采用SPSS10.0统计软件进行分析。各指标的测定结果均以均数±标准差表示，组间参数比较作t检验，率的比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较：两组患者在年龄、入组前干体质量、透前肌酐值、入组前患者血电解质、每次透析平均超滤量均无显著性差异（P＞0.05）。两组患者平均透后体质量与干体质量均无显著性差异（P＞0.05）。126例患者中有44例服用硝苯地平控释片控制血压，31例氨氯地平控制血压，有17例服用非洛地平缓释片控制血压，13例服用贝那普利，其余21例未服任何降压药。

2.2 血液透析滤过对透析中高血压的影响：经3个月观察后HD组63例患者中发现有11例患者符合透析中高血压标准，HDF组63例患者中有2例患者符合透析中高血压标准，根据四格表资料的χ2检验，计算χ2=4.63，P＜0.05，差异有统计学意义，HD组透析中高血压的发生率18.3%，与报道的15%相近[3]，HDF组中透析中高血压的发生率3.2%，因此高通量血液透析滤过对透析中高血压可能有积极影响。

3 讨 论

透析中高血压的发病机制目前尚不完全清楚，可能是多方面的原因所致，包括：细胞外液容量负荷、心输血量增加、肾素-血管紧张素系统激活、交感神经系统过度活跃、电解质紊乱（尤其是钠离子）、药物因素、透析中原高血压药物有效浓度降低、动脉硬化、精神紧张等。容量超负荷是透析中高血压的重要原因之一，尤其是透析过程中细胞外液增多，引起心排血量增加，此类患者经过充分透析脱水、降低干体质量后，血压可恢复正常。透析中高血压另一可能机制是超滤脱水使外周血容量减少，RAAS激活，肾素-血管紧张素Ⅱ分泌过多引起血管阻力增加和血压升高。由于透析中高血压与每搏输出量增加及外周血管收缩有关，表明交感神经过度活跃可能在其发展过程中也起着重要作用。血液透析过程中血清钠、钾、钙水平的变化均可影响心肌收缩力和外周阻力，与血压的调控也密切相关。近期越来越多的研究发现内皮细胞功能紊乱可引起透析中高血压，血液透析过程中血容量改变，可引起内皮细胞释放血管活性物质，其中最重要的是血管平滑肌舒张因子NO，非对称性二甲基精氨酸（ADMA）和血管收缩因子内皮素1（ET-1)抑制剂，体内NO、ADMA、ET-1之间相互作用可调控患者血压及外周血管阻力，并引起透析中高血压。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、抗氧化剂、他丁类药物等有改善内皮细胞功能紊乱作用，但目前为止尚无资料显示缓解内皮功能紊乱有助于改善透析中高血压。血液透析患者普遍存在炎症及氧化应激可致内皮功能紊乱，多种因素可以导致透析患者的炎症状态，包括透析相关和非透析相关因素。最常见的透析相关因素是低于标准水质的透析液反超率。现在，人们公认的是中心静脉透析导管的留置以及血管通路移植物的应用。非透析相关因素包括肾小球滤过率的降低、代谢综合征、胰岛素抵抗、脂肪的增加、慢性心力衰竭以及晚期糖基化终产物的累积等。高通量透析能降低透析患者高同型半胱氨酸血症[4]，减少氧化应激和炎性反应，降低血脂、高甲状旁腺激素水平，降低晚期糖基化终产物浓度[5]，改善蛋白质的氧化[6]。高通量血液透析可以降低CRP、lL-6、TNF-α水平，改善患者的炎症状态[7]。

综上所述，使用高通量的透析器行血液透析治疗，可以改善透析患者的炎症状态，从而改善内皮细胞功能，进而有可对透析中高血压产生积极影响。本研究发现使用高通量透析器行血液透析滤过可以减少透析中高血压的发生率。

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R459.5；R544.1

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1671-8194（2014）33-0114-02