重型脑干出血患者行显微外科治疗的围手术期护理

李丽艳

湖北天门市第一人民医院手术室 天门 431700



重型脑干出血患者行显微外科治疗的围手术期护理

李丽艳

湖北天门市第一人民医院手术室 天门 431700

脑干出血；围手术期；护理经验

脑出血是常见疾病之一，病死率较高[1]。在脑出血类型中，脑干出血发病率虽然仅为10%左右，但致死率却高达50%[2]。临床一般认为出血量>5 mL即为重型脑干出血[3]。即使患者经过抢救成功，但预后普遍较差，病死率则更是高达80%以上[4]。为此，加强重型脑干出血患者围手术期护理对于改善患者预后、提升患者生存质量具有重要意义[5]。我院近年来对显微外科治疗的重型脑干出血患者加强围手术期护理，取得较好效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2009-08-2013-02收治的重型脑干出血患者35例，男24例，女11例；年龄37～71岁，平均52.6岁。所有患者均伴有不同并发症：伴高血压23例，冠心病7例，糖尿病5例，肾功能不全2例。患者起病到手术时间4 h～6 d，平均1.7 d。所有患者入院后，均有深度意识障碍。GCS评分，7分7例，6分10例，5分15例，4分3例。针尖样瞳孔32例，瞳孔不等大3例。呼吸不规则17例，去皮质强直27例，中枢性高热10例，8例上消化道出血。

1.2 治疗方法 所有患者均行头颅CT检查，其中33例行三维重建扫描。患者出血以脑桥为主19例。血肿破入第四脑室16例，合并脑积水20例。根据多田公式计算，脑干血肿量5～17 mL。血肿位于中线或中线旁25例，偏于一侧10例。所有患者均行显微手术直接清除血肿。根据患者情况，手术入路选择颞下入路或枕下正中入路。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理：由于重型脑干出血患者存在较深的意识障碍，而且多属于急诊患者，家属紧张、焦虑情绪十分明显。因此，术前心理护理主要针对患者家属进行。在患者进入手术室后，组织有关的护士和医师与家属进行沟通，重点向家属讲解有关操作和注意事项，赢得家属的支持，消除家属的紧张和焦虑情绪，从而给医生和护士的治疗创造一个较好的环境。

2.1.2 一般护理：积极进行术前各项常规准备。包括手术野备皮、抽血检验、抗生素皮试、手术备血、仪器开启等。同时，准备各项药品、器具等。根据急诊预案，分配人员、确定医护人员的分工，避免手术中因为分工不明导致的意外。由于重型脑干出血患者几乎均存在严重的意识障碍，而且伴呕吐、舌后坠等严重影响患者呼吸和通气的情况，因此，应对患者进行口腔异物处理，保持呼吸道通畅。对有吸氧需要的患者进行吸氧。

2.2 术中护理 术中要密切观察患者的生命体征，并保证有关仪器的运转正常。医生和护士则要根据急救预案，各司其职、各负其责，做好本职工作。同时，做好留置尿管等处理工作。在手术完成后，有关负责人员要按照自己的职责约束，做好善后工作。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征观察：重型脑干出血患者在术后24 h易再次出血并危及生命。为此，加强生命体征的观察对于提升患者治疗效果具有重要意义。术后24 h内，要求家属和护士对患者的神志、瞳孔、呼吸和血压等生命体征情况的变化进行密切观察。如果发生异常及时处理。为避免血压急剧上升，需要在术后使用硝普钠或硝酸甘油控制血压。在使用药物控制血压过程中，注意根据患者个体情况决定药物的有效浓度等，同时密切观察患者的血压变化情况，避免患者血压急剧变化导致继发性再出血，加重病情。就本组资料而言，所有患者经过有效的降压措施，血压均得到很好的控制。

2.3.2 呼吸道管理：本组16例患者出现呼吸衰竭，采用了呼吸机辅助呼吸。在呼吸机辅助呼吸的过程中，采取合适的体位，以保持通气的有效性。同时，注重呼吸道的湿化和雾化，促进痰液的排出。必要时进行吸痰。每次吸痰以10 s为宜，不宜超过15 s。并就吸出的痰液进行观察分析。

2.3.3 药物使用和管理：甲基强的松龙和纳洛酮是脑干出血患者术后常用药物。由于使用剂量较大，存在一定的不良反应。为此，在剂量方面，根据患者情况动态调整，尽量减少不良反应。同时，加强药物使用管理，维持药效。

2.3.4 引流管管理：注意引流管是否有渗漏等情况，同时，密切观察引流袋中的引流液颜色和剂量。如果颜色加深或剂量加大，要进行深入分析，及早处理，改善患者的预后。

2.3.5 并发症护理：高热和上消化道出血是重型脑干出血患者常见的并发症。本组10例出现中枢性高热，均采取物理降温。在常规的酒精擦浴、温水擦浴不能起效的情况下，使用冰帽、冰毯等进行处理。如果降温效果依然不理想，则配合使用冬眠合剂。在高热护理中，密切观察患者的体温。本组6例患者出现上消化道出血。对于出血患者禁食。在出血停止后进流食，并逐步改为半流食。

2.3.6 饮食和血糖监测：血糖升高是脑干出血患者常见的并发症。为此，必须要进行血糖监测。血糖监测采取常规监测，包括三餐前和三餐后2 h、睡前血糖。患者血糖控制在正常范围内停止监测。在饮食控制方面，本组所有患者术后6 h常规鼻饲。并根据患者的康复情况，逐步进食半流食。

3 结果

35例患者中，33例患者经过1次手术，成功清除全部血肿。另外2例患者因再出血行2次手术。本组术后7 d，6例清醒，术后3个月内清醒或部分恢复意识12例。术后30 d内死亡2例。33例存活患者随访6个月～3 a，生活自理6例，部分自理8例，清醒但无自理能力7例，微弱意识3例，植物生存6例，死亡5例，死因均为其他系统并发症。

4 讨论

脑干作为人体生命中枢，对于人的精神意志具有重要意义。脑干出血尤其是重型脑干出血致死、致残率极高。很多患者即使经过抢救，能维持生命，但要完全恢复意识难度极大。尤其是重型脑干出血患者，加强围手术期护理更具有意义。我院在重型脑干出血患者围手术期护理中，不仅注重患者的术前护理，而且也加强了对患者的术后护理，通过采取针对性的护理，有效减少各类并发症，明显改善了患者预后。但由于重型脑干出血的危害性，目前在患者意识和自理能力恢复方面还存在较多的难题。即使如此，通过加强对患者围手术期的护理，可以更好改善患者的预后，提升患者生活质量。至于如何进一步改善患者预后。

[1] 杨成勇,周飞鹏,熊云彪.脑干肿瘤的显微外科治疗及围手术期护理[J].护士进修杂志，2012,27(15)：1 381-1 382.

[2] 周毅,敖祥生,黄星,等.显微外科治疗重型脑干出血[J].中国临床神经外科杂志,201,15(12)：721-723.

[3] 张玲，孙林.重型脑干出血患者行显微外科治疗的围手术期护理[J].护理实践与研究，2013,10(2)：71-73.

[4] 李浩，李国平，游潮.高血压脑干出血显微手术治疗21例临床分析[J].中华神经外科杂志，2007,23(12)：944-945.

(收稿2013-07-05)

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1673-5110(2014)01-0105-02