老年破裂前循环脑动脉瘤手术策略探讨

胡 丹 贺礼进 桂成佳 张金灿 莫学靓 周 捷

湖南永州市中心医院北院神经外科 永州 425000



老年破裂前循环脑动脉瘤手术策略探讨

胡 丹 贺礼进 桂成佳 张金灿 莫学靓 周 捷

湖南永州市中心医院北院神经外科 永州 425000

目的 探讨预防老年破裂颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的显微手术策略。方法 回顾性分析规范手术技巧早期治疗57例60岁以上的颅内动脉瘤病人的临床资料。结果 术后有症状血管痉挛8例，其中后交通动脉瘤术后6例，迟发性血管痉挛性脑梗死死亡1例；脑积水行脑室-腹腔分流术3例。患者出院时按GOS评分，术后恢复良好46例，轻残8例，重残2例，死亡1例。结论 手术夹闭是治疗动脉瘤确实有效的方法，早期手术及规范手术技巧可提高手术效果，降低术后脑血管痉挛及致残率。

老年；颅内动脉瘤；显微外科手术；策略

为提高老年颅内动脉瘤的手术效果,作者2008-07—012-12对老年前循环颅内动脉瘤患者采取早期手术及显微手术过程中注重规范手术技巧治疗57例,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组57例患者共61枚动脉瘤，男23例，女34例；年龄61～76岁，平均66岁。临床表现：所有患者均以蛛网膜下腔出血或脑内血肿为首发症状，表现为以突发性剧烈头痛、恶心呕吐、伴或不伴意识障碍，一侧动眼神经麻痹3例,不同程度偏瘫4例。按Hunt-Hess 分级，I级6例，Ⅱ级22例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例，V级2例。

1.2 影像学资料 57例患者入院后均行CT检查，发现57例均有不同程度的蛛网膜下腔出血，其中颅内血肿4例，脑室内出血3例 ,脑积水2例。分别行CTA或DSA检查明确诊断，共检出61个动脉瘤， 动脉瘤部位：眼动脉瘤1个，后交通动脉瘤28个，脉络膜前动脉瘤1个，颈内动脉分叉动脉瘤3个，前交通动脉动脉瘤17个，大脑前动脉-胼周动脉瘤2个，大脑中动脉动脉瘤9个。4例多发动脉瘤均在同侧，3例女性，1例男性。

1.3 治疗方法 所有病例均发病3 d内手术，57例患者术前3D-CTA,3D-DSA模拟指导手术操作， 根据动脉瘤的具体位置，2例采用前纵裂入路，其他均行翼点入路，钻孔前用甘露醇125～250 mL,咬低蝶骨嵴，大脑中动脉瘤咬除蝶骨嵴时须轻柔谨慎，对于伴颅内血肿的患者，行扩大翼点手术入路，伴严重脑积水的患者，先行脑室外引流， 尼莫地平术中持续输入，分离打开颅底各池，尽可能清除蛛网膜下腔及脑池内积血，缓慢释放脑脊液，耐心等待脑组织回缩，用罂粟碱盐水(60 mg罂粟碱+10 mL生理盐水)间断滴润血管,坚持锐性分离，不随意电凝，保护好载瘤动脉分支血管及附近细小穿支动脉，首先暴露载瘤动脉的近端，眼动脉瘤及巨大后交通动脉瘤暴露同侧颈部颈内动脉，以便必要时临时阻断。显露瘤颈后选择适型的动脉瘤夹，本组均采用蛇牌动脉瘤夹，夹闭瘤颈，术中特别注意前丘脑穿通动脉、前乳头体动脉及脉络膜前动脉及的保护。脑疝或脑水肿严重者行颞叶切除内减压或去骨瓣减压，术后持续腰大池引流3～6 d。

2 结果

本组57例患者61枚动脉瘤均一次显微手术夹闭，55例患者术后经CTA或脑血管造影证实动脉瘤夹闭完全,2例瘤颈残留。术后1～5 d头部CT复查脑池内血块均减少或基本消失。术后有症状血管痉挛(有脑缺血的临床表现并经经颅多普勒超声(TCD)诊断证实)8例，占14%，其中后交通动脉瘤术后6例，其余2例，1例发生迟发性血管痉挛性大脑梗死死亡。因严重脑积水行脑室-腹腔分流术3例，恢复良好。对所有患者按格拉斯格预后评分进行GOS分级。其中GOS 5分(无神经功能障碍)者46例(80.1%)，GOS 4分(中度神经功能障碍)者8例(14%)，GOS 2分(植物生存)者2例(3.5%)，GOS 1分(死亡)者1例(1.7%)。随访：对30例患者进行术后随访，随访方式采用门诊复查、信件及电话随访。随访时间5～36个月。

3 讨论

由于老年患者常合并动脉粥样硬化，迟发性血管痉挛的比例显著增加，更容易造成穿支血管梗死或术后远端血管血栓形成 。有报道动脉瘤夹闭术后有症状血管痉挛发生率高达40.5%[1]、38.4%[2]。为预防术后脑血管痉挛引起脑供血不足或减轻脑缺血性损害，本组采取早期手术及规范手术技巧，术后有症状血管痉挛发生率14%，效果良好。

3.1 早期手术 脑血管痉挛一般发生在蛛网膜下腔出血后1～3 d，5～14 d达高峰，2～4周后逐渐消退[3]在出血后的48 h内红细胞尚未溶解，血红蛋白释放很少，不至引起严重的血管痉挛,若等待3 d后血凝块溶解及血红蛋白释出，可能出现严重的脑血管痉挛。 蛛网膜下腔出血后24 h内14.6%出现脑血管痉挛，3 d后这一比例已高达47.3%[4]。动脉瘤性SAH后4～12 d内血管造影30%～70%患者可发现不同程度和范围的脑血管痉挛，其中20%～30%的患者出现症状[5]，加至较长时间的卧床，脱水剂的使用，容易引起肺炎、气管炎、咳嗽、排尿困难、便秘等，而这些又是造成动脉瘤再破裂的诱因。 早期手术可降低动脉瘤再次破裂出血风险，减轻脑血管痉挛，且手术中由于粘连轻，显露和分离动脉瘤颈及保护穿支动脉更为容易，还可以清除脑池内的血液及脑内血肿，为术后三高疗法提供后续治疗条件，是防止血管痉挛的最有效方法。

3.2 规范手术技巧 (1)严格按翼点入路，骨瓣大小视病情而定，不能一味选择小骨窗。尽量咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中颅窝底及眶顶，视野可以沿硬脑膜直接到视交叉池或颈内动脉池而不必过度牵拉脑组织，减少对脑组织的损伤。(2)充分开放外侧裂池、颈动脉池、视交叉池、终板池，多数情况下可先打开颈动脉池、视交叉池,除大脑中动脉瘤外，打开侧裂不必太深，不必显露大脑中动脉远端及分支血管，以免引起血管痉挛，剪开侧裂池近端颈内动脉分叉增厚蛛网膜，松弛额颞叶脑组织间牵拉，增大手术间隙及视野，减轻牵拉的传导力。缓慢释放脑脊液,耐心等待脑回缩。打开幕上脑池有较多陈旧积血应吸除，如脑脊液无流出,打开Liliequost膜几乎总是能使一些脑脊液流出，清除积存在脚间池血块。前纵裂入路时可先行腰大池置管。(3)老年患者动脉硬化明显，脑血管弹性差,所有操作宜更加轻柔,坚持锐性分离，减少对相邻血管的干扰，打开脑池后即用罂粟碱生理盐水间断滴润血管,缓解脑血管痉挛，当罂粟碱浓度<0.3%时即失去对脑血管的解痉作用[6]。自动脑板牵拉要轻柔，10～20 min松开一次。低功率电凝，减轻热传导。显露载瘤动脉及动脉瘤时有出血找不到出血点或无把握不能盲目电凝或钳夹,先压迫止血，看清楚后再相应处理，动脉瘤破裂出血时更要冷静,找到破口上夹止血，以免重要分支血管损伤。(4)老年患者载瘤动脉临时阻断的危险和并发症明显大于一般人，尽量不阻断载瘤动脉，以免动脉硬化斑块或栓子脱落、载瘤动脉血管痉挛、阻断性缺血。动脉瘤较大或宽颈动脉瘤，拆掉动脉瘤夹钳间的弹簧片，增大动脉瘤夹页片张开的宽度，可避免部分临时阻断。如巨大动脉瘤、后交通大动脉瘤、薄壁动脉瘤，需要临时阻断，应尽量避开颜色明显发黄血管硬化明显的部位，在做好夹闭充分准备的情况下阻断时间越短越好，而且必须保持阻断夹原位轻柔施取，减轻血管牵拉引起的血管痉挛。(5)备有对各种不同的动脉瘤提供不同形状、大小的动脉瘤夹，夹闭前后一定看清周围相关血管,动脉瘤夹应缓慢合拢，争取一次成功，夹后检查载瘤动脉是否扭曲狭窄，仔细检查重要穿通支是否夹闭，对血管情况好,可反复调试瘤夹位置至满意，否则不可调试瘤夹，上永久夹时出血不能松夹，要夹上去再视情况处理，部分夹闭后不再出血。夹闭复杂或多囊动脉瘤及无法确定动脉瘤夹闭程度时夹闭应保守，宁有残留不过度夹闭，对于一个瘤夹不能满意夹闭的可用多个瘤夹，确保满意夹闭。(6)前交通复杂动脉瘤术中重视双侧A1、A2及周围分支血管的显露，为显露动脉瘤与载瘤动脉关系可吸除双侧部分直回,夹闭瘤颈稍偏离载瘤动脉,避免载瘤动脉狭窄，注意下丘脑动脉的保护。后交通动脉瘤是最常见的破裂部位，一般对其周围结构的重视不如前交通动脉瘤。后交通动脉瘤与颈内动脉和后交通动脉的关系变化多样，应努力争取将后交通动脉从动脉瘤颈分离出来，而不是将动脉瘤颈和后交通动脉的起始部一并夹闭。做到既夹闭好动脉瘤又保持后交通动脉的通畅，同时不夹闭动眼神经及前丘脑穿通动脉、前乳头体动脉。颈内动脉下方、外下及巨大后交通动脉瘤可能使用跨血管夹夹闭，由于与脉络膜前动脉关系密切，夹闭前后更要谨慎，尤其注意防止夹闭或扭曲脉络膜前动脉导致昏迷和偏瘫。(7)脑水肿严重及脑疝患者术后颞叶切除内减压及去骨瓣减压有助于改善脑组织血流灌注及脑血管痉挛，促进患者神经功能恢复，前者较后者效果更好。本组9例重度患者均行颞叶切除内减压，部分合并去骨瓣减压，效果良好 。

总之，术后脑血管痉挛及脑梗死是老年颅内动脉瘤外科手术的严重并发症，与患者手术前动脉瘤破裂出血的严重程度、是否存在脑血管动脉粥样硬化、既往高血压史以及脑血管病史的严重程度密切相关,更与早期有经验的手术干预、注重规范手术技巧密切相关 。

[1] 于兰冰，王硕，赵元立，等.微创手术治疗老年颅内动脉瘤的预后分析[J].中华医学杂志,2006,86(8):2 209-2 211.

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[6] Yoshimura S,Hashimoto N,Goto Y,et al.Intraarterial infusion of high-concentration papaverine damages cerebral arteries in rats [J].AJNR Am J Neuroradiol,1996,17(10)：1 891-1 894.

(收稿2013-07-04)

Surgical Strategy for Elderly Ruptured Cerebral Anterior Circulating Aneurysm

HuDan,HeLijin,GuiChengjia,ZhangJincan,MoXueliang,ZhouJie

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofYongzhou(NorthHospital),Yongzhou425000,China

Objective To explore the strategy of microsurgery for preventing the postsurgical cerebral vasospasm of the elderly ruptured intracranial aneurysms. Methods The clinical data of fifty seven elderly patients(≥60 years old) with intracranial aneurysms who underwent early standardized surgical treatment were retrospectively analyzed.Results The postsurgical review showed that 8 patients had symptomatic vasospasm (6 posterior communicating artery aneurysms),1 patient was dead for delayed vasospasm leading to cerebral infarction; 3 had hydocephalus and ventriculo-peritoneal shunt was performed. According to Glasgow Outcome Scale (GOS) when left hospital, forty six patients(80.7%) got good recovery, accompanied by 8 having mild disabilities, 2 severe disabilities and 1 death. Conclusion Surgical clipping is a reliable and effective treatment for aneurysms. Early surgery and standardized surgical skills can improve the surgical efficacy and reduce the postsurgical cerebral vasospasm and the rate of disability.

Elderly；Intracranial aneurysm；Microsurgery；Strategy

R739.41

A

1673-5110(2014)01-0022-03