贾建伟教授重用生黄芪治疗肝衰竭临床验案

朱 波 郭丽颖 沈南兰 指导 贾建伟

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第二人民医院，天津 300192）

贾建伟教授重用生黄芪治疗肝衰竭临床验案

朱 波1郭丽颖2沈南兰2指导 贾建伟2

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第二人民医院，天津 300192）

黄芪 肝衰竭 益气 脾

贾建伟教授师从著名中医肝病专家钱英教授，系国家第2批优秀中医临床人才、天津市中青年名中医。贾教授从事中西医结合肝病诊疗工作28年，针对肝衰竭的治疗，在继承钱英教授“截断逆挽法”的理论基础上，提出了“治肝理脾法”。此法源于《金匮要略》中“治未病”的原则“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。贾教授认为肝脾同源，关系密切，肝木与脾土互相影响。肝病日久，肝木易犯脾土，引起脾脏疾患。因此，贾教授治疗肝病患者极重视顾护正气，守护脾胃。笔者有幸随师侍诊，特将其临床验案报告如下。

1 病案资料

高某，男性，42岁，2013年4月24日初诊。1个月余前入住天津市第二人民医院，诊断乙型病毒性肝炎，慢加亚急性肝衰竭。经西医内科综合治疗病情得以控制，面目及肌肤淡黄，面色晦暗，乏力、纳谷渐少，5日前自觉口干不欲饮、多清白痰，时作嗳气、干呕，口服川贝枇杷糖浆症状无缓解，二便尚可，舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔薄白腻，脉沉濡。ALT：89 U/L，AST：354 U/L，TBIL：191 μmol/L，PTA：39％。中医诊断：黄疸，阴黄。证属脾虚湿盛证。治宜健脾化痰、利湿退黄。处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，党参15g，金钱草30g，炒白术15g，茯苓15g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g。6剂，水煎150 mL，每日1剂。另嘱生黄芪150g，水煎300 mL，代茶饮，1日饮毕；每餐粥内拌服鲜姜汁10 mL。二诊，2013年4月30日，患者服药6剂后，口干不欲饮、嗳气、干呕明显缓解，痰渐少，乏力稍有恢复，食欲仍欠佳，诉近3 d未大便，排气少，舌质淡胖，舌边有齿痕，苔薄黄燥，脉沉濡。处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，茯苓15g，玄参 30g，炒白术15g，金钱草30g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，生大黄9g（后下），枳实10g，麻子仁10g，焦神曲10g，白芍15g，炙甘草6g，枸杞30g。6剂，水煎150 mL，每日1剂。嘱生黄芪、鲜姜汁服用如前法。三诊，2013年5月6日，患者服上药1剂后，大便下，干结如羊屎，服6剂后，黄疸渐褪，口干明显缓解，食欲明显好转，嗳气已止，干呕渐缓解，偶有痰，仍感乏力，大便日1～2次，干结，排气渐多。舌质淡胖，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉。ALT：19U/L，AST：69 U/L，TBIL：156.9 μmol/L，PTA：32％。处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，茯苓15g，玄参30g，炒白术15g，熟大黄10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g，生薏苡仁20g，枸杞子30g。7剂，水煎150 mL，每日1剂。嘱生黄芪代茶饮如前法。患者服上药7剂后，除尚有乏力感外，黄疸消退，大便日1～2次，质软，未再干呕，舌质淡胖，舌边齿痕，苔薄白，脉沉。停用汤药，嘱患者继续生黄芪150g，枸杞100g，煎水代茶饮，日1剂。继续服药1个月后，患者自觉身轻，生活自理，好转出院。

2 讨论

本案患者初诊面目及肌肤淡黄，面色晦暗，系肝病日久，伤及脾气，脾气亏虚，湿滞残留，久而化痰，胆汁为湿邪所阻，发为此病。脾气亏虚，气血化生失源，四肢不得气血之荣，故而周身乏力。脾气亏虚，水谷失于运化，水湿积聚，凝滞成痰，津液不能上承于口，故出现口渴不欲饮，多清痰；谷不消则食不纳，故有纳差，食欲下降的症状。患者素体脾虚，气血不充，痰湿不化，故舌质淡胖，脉沉濡。综上，中医辨病为黄疸，属阴黄，证属脾虚湿盛证。

古云“黄家所得，从湿治之”。贾教授遵健脾化痰，利湿退黄之法，应用大量生黄芪为主药，另合以四君子汤合茵陈术附汤加减。首诊方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气补中；茵陈蒿、金钱草利湿退黄；加以制附子温脾阳，散寒湿，是“湿为阴邪，非温不解”；佐以炒谷芽、炒麦芽、焦神曲健脾开胃，和中消食；加生姜汁有止呕之功，又可助开胃之效，还可化痰；重用黄芪煎水代茶饮，可峻补一身之气，为治病求本之所在。二诊时患者大便不通，观舌象见薄黄燥苔，为内生燥邪，耗伤胃肠津液，易党参为玄参，并加用枸杞，滋阴润燥，佐制黄芪温燥之性，加用麻子仁、大黄、枳实以润下，生大黄得附子之温避免过寒伤及脾阳；加用白芍，白芍味酸，合甘草，以“酸甘化阴”。三诊时腹气已通，黄疸渐退，易生大黄、枳实、麻子仁为熟大黄，避免生用过寒伤中阳；加生薏苡仁增强祛湿之效。

“治肝理脾法”的提出，既体现了治未病的思想，也明确了肝病的治疗原则，即为“理脾”。气为血之母，实补脾气，则气血得以生化，痰湿得以运化，诸证则去。鉴于此，贾教授从补益脾气入手，应用大剂量生黄芪，认为其补气之力卓，可温补脾虚，合一身阳气，以求病患根本之所在。

黄芪补虚功效最早见于《神农本草经》，其中记有黄芪“主治痈疽……补虚，小儿百病”。《名医别录》及《药性赋》也分别记载了黄芪“益气”、“益元气而补三焦”的功效。张仲景《伤寒杂病论》中有黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤等8张组方，用黄芪来补益中气。金元四大家之一的李东垣，独创“益胃升阳”之法，对黄芪尤为重视，为“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”当代名医朱良春治疗慢性肾炎以益气利水化瘀为原则，补气以黄芪为主药，认为其能充养大气，调整肺脾肾诸脏的功能，提高机体免疫力的作用。可见医家对于黄芪补气功用的重视。

笔者侍师数年，贾教授继承前人经验，素来主张“黄芪用量不宜轻”。清代名医王清任创立了补气活血的治疗原则，在补气药中尤其重视黄芪的功效，其著作《医林改错》中记载33方，其中11方用到黄芪，平均每方用量将近90g，最大达250g，这也给我们在黄芪用药的安全性上给出了保障。

贾教授运用“健肝理脾法”巧妙的将古人“治未病”的思想与临床治疗相结合，灵活应用于临床，收效显著，屡试不爽。

R249.8

A

1004-745X（2014）03-0463-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.036

2013-09-20）