益气健脾除湿法合用抗真菌药物治疗肺部烟曲霉菌感染1例

黄 伟 张 宏 张晓云

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

益气健脾除湿法合用抗真菌药物治疗肺部烟曲霉菌感染1例

黄 伟1张 宏2张晓云2

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

肺部烟曲霉菌感染 益气健脾除湿 抗真菌

1 临床资料

患某，男性，85岁，因“腰部及双膝疼痛伴功能障碍”于2012年3月12日收入本院骨科住院，经相关治疗出现咳嗽咯痰、胸闷喘促，尾骶部褥疮形成，经会诊后于2012年3月19日转入急诊病房治疗。症见：咳嗽、咯白色泡沫痰，语声低微，胸闷气促，口唇紫绀，腹胀，饮食少思，小便量少，大便稀溏，舌淡胖苔白腻，脉细弱。查体：肺气肿体征，双肺呼吸音粗，中下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心律不齐，右膝关节肿胀，触痛，浮髌试验（+），尾骶部形成一约2 cm×3 cm大小皮肤破溃渗液，周围皮色暗红。血常规：WBC 17.26×109/L，N％92.9％，RBC 2.83×1012/L，HGB 82g/L；生化检查：Crea 131.0 μmol/L，BUN 16.5 mmol/L，TP 49g/L，ALB 20.0g/L；血气分析（面罩吸氧6L/min）：pH 7.10，PCO27.5 kPa，PO223.5 kPa，Lac7.3mmol/L，BE（B）11.6mmol/L，BEecf 12.3 mmol/L，TCO219.1 mmol/L；凝血：PT 12 s，APTT 45 s；心电图：心律不齐，心房颤动，心房率＞350次/min，心室率约100次/min，左室高电压；胸部CT：慢支炎伴感染，双侧胸膜腔少量积液。中医诊断：（1）肺胀（肺脾两虚，痰浊阻肺）；（2）关节流注。西医诊断：（1）慢性支气管炎伴感染，肺气肿，Ⅱ型呼吸衰竭，复合型酸碱失衡；（2）重度营养不良，低蛋白血症，营养不良性贫血；（3）急性肾功能不全；（4）高血压病2级，高危组，高血压性心脏病，心房纤颤；（5）褥疮Ⅱ°；（6）右膝关节化脓性关节炎。予以吸氧、心电监护、留置导尿，哌拉西林舒巴坦及替考拉宁抗感染，兰索拉唑保护胃黏膜，氨溴索化痰，人血白蛋白及同型血浆纠正低蛋白等对症支持治疗。中医治以宣肺平喘，化痰止咳，方选三拗汤、桔梗汤、栝蒌薤白半夏汤合方，方药：麻黄15g，杏仁15g，桔梗30g，栝蒌皮30g，薤白15g，法半夏15g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次；香连金黄散调敷右膝每日1次，七星丹合生肌散褥疮换药每日1次。二诊（2012年3月23日），患者少神，胸闷气促未见明显缓解，咯痰无力，汗出心悸动则甚，不思饮食，腹胀，食已更甚，右膝肿痛明显缓解，尾骶部皮损周围皮色较前稍浅，仍有渗液，大便溏薄失禁，舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉细弱。期间多次痰涂片：查见大量真菌，少量到中量革兰阳性球菌，2次痰培养分离出烟曲霉菌，中量白色酵母菌。修正诊断为中医：（1）肺胀（肺脾两虚，痰湿蕴肺）；（2）关节流注。西医：（1）慢性支气管炎伴感染，肺气肿，Ⅱ型呼吸衰竭，复合型酸碱失衡；（2）肺部深部真菌感染；（3）重度营养不良，低蛋白血症，营养不良性贫血；（4）急性肾功能不全；（5）高血压病2级，高危组，高血压性心脏病，心房纤颤；（6）褥疮Ⅱ°；（7）右膝关节化脓性关节炎。调整治疗方案：停用替考拉宁，用两性霉素B抗真菌（第1日以5 mg两性霉素B溶于5％葡萄糖注射液50 mL中，5 mL/h静脉泵入，此后每日增加5 mg至25 mg/d维持），地塞米松减少两性霉素B不良反应，继续积极纠正低蛋白。中医取法“益气健脾除湿，托里消毒生肌”，方选参苓白术散、楂曲平胃散、当归补血汤化裁：生晒参30g，茯苓20g，炒白术30g，白扁豆30g，陈皮15g，山药20g，莲子15g，薏苡仁30g，砂仁15g，桔梗30g，焦山楂30g，建曲15g，厚朴15g，当归15g，生黄芪30g，炙甘草15g。3剂，每日1剂，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次。3剂后患者诸证较前缓解，守方继进。三诊（2012年4月29日），患者咳嗽咯痰、胸闷气促、少气汗出症状明显缓解，饮食量基本正常，尾骶部褥疮新肉已生，右膝关节无肿痛，双肺底可闻及少许细湿啰音，连续3次痰涂片及培养未见异常，复查胸部CT：慢支炎、肺气肿，与3月19日旧片比较，感染基本吸收。调整治疗方案：停两性霉素B，中医治以益气健脾，除湿和胃，用上方去当归加粳米（炒黄）30g。2012年5月8日患者未诉胸闷气紧等不适，偶有咳嗽咯痰，饮食睡眠正常，大便不成形日2～3次，小便正常，复查血常规、生化及二便常规未见异常，予以三诊方加工为散剂，20g，口服，每日3次，好转出院。

2 讨论

近年来深部真菌感染的发病率逐渐增高，呼吸道是最常见的发病部位，曲霉菌最为常见，胃肠功能障碍是重要的易感因素。胃肠功能障碍通过多途径导致免疫低下、营养匮乏。感染是导致胃肠功能障碍/衰竭（GIDF）发生的重要原因，继发营养不良、免疫低下是影响疾病转归的病理关键。肺烟曲霉菌感染多合并GIDF，防治胃肠道功能障碍是治疗关键。

胃主受纳，脾主运化，两者密切配合营养有序吸收，“精、气、血、津液”化生充足，脏腑之气才充盛，机体生长、抗病、修复能力方正常，疾病一旦受纳和（或）运化失常，都将阻断上述生理过程，轻则功能障碍，甚则结构受损，故称“存得一分胃气，便有一分生机”。

常用抗真菌药物疗程长，不良反应多，肝肾损害大，且该病多合并多脏器功能障碍，即便抗真菌有效仍有极高的病死率。“益气健脾除湿”组方紧扣脾胃为本的中医理论，在调节患者免疫机能，增强抗病能力等方面优势明显，所选用黄芪、人参等中药［1-2］，现代研究表明具有减少缺血再灌注损伤，增强细胞对缺血缺氧的耐受，改善胃肠动力等作用，与西药抗真菌药物联合，既降低抗真菌药物的毒副作用，又可提高疗效缩短病程。

本例老年患者免疫低下，在治疗骨关节疾病时对基础疾病及易患因素的有效干预和预防措施不够。转科后，西医予以吸氧，化痰，抗感染，同型红悬血浆、人血白蛋白营养支持；中医予以三拗汤、桔梗汤、栝蒌薤白半夏汤合方宣肺平喘，化痰止咳促进痰液引流以治标，4 d后，根据痰化验结果，确诊为肺烟曲霉菌感染，更换药物针对性的加强抗感染力度，继续营养支持，同时配合中医辨证论治，缩短疗程，减轻两性霉素B副作用。患者高龄久病，肺脾不足，正气亏虚为本，因虚致实，辨证为“肺脾两虚，痰湿蕴肺”。方选参苓白术散、楂曲平胃散、当归补血汤化裁，取法“益气健脾除湿，托里消毒生肌”，参苓白术散益气健脾，培土生金，楂曲平胃散燥湿健脾开胃，当归补血汤益气养血，托毒生新，待褥疮得愈易当归为粳米（炒黄）更著养胃之功。患者大病初愈之际予以化裁原方加工成散，嘱其久服，培补后天以赞其生，随访至今患者一般状况良好。

［1］景友玲，王艳蕾，王小君，等.黄芪对肠缺血/再灌注时脂质过氧化损伤的防护作用及机制［J］.中国应用生理学杂志，2009，25（2）：242-243.

［2］傅睿，王重卿.香砂六君子汤辅助场内营养治疗危重症31例观察［J］.浙江中医杂志，2010，45（9）：653-654.

R563.1

B

1004-745X（2014）03-0550-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.086

2013-10-17）