老年跌倒患者二级预防的延续性护理

黄淑芳，叶文秋 ，林绍英，李 明，许海珍 ，林凯思

（1.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116；2.深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 518172；3.深圳市龙岗区第二人民医院，广东 深圳 518114）

跌倒是老年人最常见的伤害事件，是威胁老年人生命和健康的重要原因[1]。跌倒老人再次跌倒概率较未发生过跌倒的老人高[2]，国外报道半数以上的跌倒老人会在1年内再次发生跌倒[3]，国内的调查研究则显示22.43%～34.33%的跌倒老人会在1年内再次发生跌倒[4-5]。据此，医疗机构不但要关注老年患者此次跌倒事件，还应预防其再次跌倒和降低再次跌倒造成的伤害。跌倒预防分一级预防和二级预防，一级预防亦称病因预防，是针对跌倒危险因素的而采取的早期预防，这一阶段跌倒并未发生[6]；二级预防是针对已经发生过跌倒的患者而采取的预防措施，其目的就是通过早发现、早诊断、早治疗来防止再次跌倒，从而提高老人对跌倒的警觉性和预防性，将跌倒的发生和跌倒所造成的伤害最小化[7]。国外从上个世纪90年代就开始跌倒二级预防研究[8-9]，目前我国关于跌倒二级预防的研究少有报到。老年人跌倒是生理、心理、环境、行为、疾病、药物等多因素交互作用的结果，是可以预防和控制的[10]，这些因素不可能在患者住院期间全部得到解决，且可能导致患者出院后再次跌倒，而影响患者的生存质量。本研究通过将跌倒老年患者住院护理和社区护理的结合，探讨老年跌倒患者二级预防的延续性护理干预效果，报道如下。

1 研究对象

选取深圳市龙岗区3家医院2012年4—12月入住的老年跌倒患者。纳入标准：处于跌倒后的4～7 d内（社区跌倒和住院期间跌倒），跌倒的诊断标准参照疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10；首次跌倒患者；年龄≥65岁；能借助辅助工具行走或独立行走；意识清醒，语言理解与沟通无障碍，简易操作智力状态问卷评分大于8分；愿意参加本研究并签署知情同意书；家住本地，可以完成1年随访。

180 例符合标准的老年跌倒患者，按照患者出院后的居住地进行分组，观察组为龙岗街道所辖区域的86例患者，对照组为龙城和布吉街道所辖区域的94例患者。1年后观察组失访7例，其中死亡2例，5例因迁居退出本研究；对照组失访11例，其中死亡4例，3例因迁居退出本研究，4例因无法接通电话而失访；两组失访患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组79例患者完成随访，男30例，女49例；年龄 65～74岁 36例，75～84岁 32例，≥85岁 11例；已婚52例，离异/丧偶27例；文化程度文盲17例，小学30例，初中18例，高中及以上14例；本次住院主要疾病诊断为后循环缺血31例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病7例，糖尿病5例，消化性溃疡并出血3例，硬膜下血肿6例，头皮血肿5例，股骨颈骨折8例，鹰嘴骨折2例，尺桡骨远端骨折2例，科利斯骨折2例；跌倒未造成伤害37例，跌倒造成伤害42例；平均每位患者合并慢性病2.85种。

对照组83例患者完成随访，男35例，女48例；年龄 65～74岁 39例，75～84岁 34例，≥85岁 10例；已婚54例，离异/丧偶29例；文化程度文盲19例，小学27例，初中22例，高中及以上15例；本次住院主要疾病诊断为后循环缺血33例,慢性阻塞性肺疾病6例,冠心病8例，糖尿病6例，消化性溃疡并出血2例，硬膜下血肿6例，头皮血肿6例，股骨颈骨折9例，鹰嘴骨折1例，尺桡骨远端骨折2例，科利斯骨折4例；跌倒未造成伤害42例，跌倒造成伤害41例；平均每位患者合并慢性病2.67种。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立延续性护理团队 成立由老年专科护士、康复护士、社区护士、神经科医师、康复治疗师组成的延续性护理团队，医师、治疗师作为顾问提供指导和支持，护士负责协调和实施。

2.2 对照组干预方法 患者住院期间给予已诊断疾病的常规护理和防跌倒护理，其中防跌倒护理包括跌倒危险因素评估，实施防跌倒护理措施、落实防跌倒宣教、发放老年人预防跌倒手册，观察防跌倒效果，及时修订措施等，出院前给予出院指导。出院后将患者转诊至居住地所属社区健康服务中心，纳入慢性疾病管理组进行管理。在患者社区健康档案中标记其跌倒史，预约患者每月到所属社区健康服务中心进行随诊。由社区健康服务中心的医护人员根据患者随诊时评估到的患者健康问题和预防跌倒知识的掌握与依从性情况，通过发放健康教育处方和口头指导等形式进行针对性指导。延续性护理团队成员在患者出院1周后电话回访，了解患者的健康情况，给予相应的健康指导。

2.3 观察组干预方法

2.3.1 出院的准备护理 （1）入院（或住院期间跌倒）48 h内，评估患者及其照顾者预防跌倒相关知识的了解与掌握情况，患者和照顾者的护理需求，患者现存且可能导致患者出院后再次跌倒的可矫正危险因素，制订出院准备护理计划。这一阶段的评估发现，患者和家属普遍还没从跌倒的阴影中走出来，害怕跌倒的心理较严重而且有意识地限制日常活动，对预防跌倒的知识掌握较少，特别是衣、食、住、行、动等日常生活细节和药物因素等对跌倒的影响方面的知识。针对上述问题，给予患者和家属关心支持、安慰患者，讲解害怕跌倒的危害，鼓励患者建立自信心，让其理解“生命在于运动”的真理，在学会自我保护的前提下适当活动；予指导行动不便患者添置辅助生活用具（坐便椅、淋浴凳、助行器）并指导使用，指导患者起坐、行走、如厕等日常活动的注意事项，训练患者起坐、站立、行走等日常活动；指导患者从日常衣、食、住、行、动等生活细节着手预防跌倒，如裤腿、衣袖不宜太长，选择底部带有纹理的防滑鞋；拐杖长度合适、底部面积要大；避免走过陡的楼梯或台阶;上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手;起身、下床、转身时动作要慢；走路保持步态平稳，尽量慢走；避免去人多及湿滑的地方；避免睡前饮水过多；使用交通工具时，应等车辆停稳后再上下等；结合患者目前所用药品，给予安全用药指导，防范药物导致的跌倒事件。（2）出院前3 d，使用居家危险因素评估表[6]到患者出院后的居住地评估家庭环境风险，评估结果显示，患者家中主要存在地面不平，地垫滑动，通道有障碍物，室内照明不足，台阶与门槛分界不清，厕所和淋浴处无扶手等借力设施，床和其他常用物品位置过高或过低，饲养猫或狗等宠物等居家环境危险因素，予指导家属采取平整地面，清空障碍物，更换高亮度的灯管，添置台灯，台阶／门槛增设分界警示标识，安装扶手，调整物品摆放，弃养宠物等矫正措施，提前为患者出院返家营造安全的居家环境。

2.3.2 社区护理

2.3.2.1 家庭访视 出院后由延续性护理团队成员到患者家中进行家庭访视，出院后第1—第2个月每2周1次，第6个月、第12个月各1次。访视内容包括访视评估、健康教育、监督与评价。（1）访视评估：采用奥马哈问题分类表[7]评估患者生理、心理社会和健康相关行为领域的护理问题，采用居家危险因素评估表[6]评估患者的居家环境安全问题。（2）健康教育：根据奥马哈问题分类表[7]评估的结果进行针对性健康教育，本组患者主要存在肌力减弱、体位性低血压、低血糖、眩晕、尿频等生理领域护理问题，予指导老年人如何识别这些症状及正确应对，如发生头晕时，立即停止活动、扶墙或抓住可依靠物，防止跌倒发生，当没有任何可依靠或抓取的物件时，告知老年人可缓慢地下蹲，并及时呼救，防止跌倒发生或减轻跌倒并发症。在心理社会领域方面，患者不同程度地存在焦虑、抑郁、害怕跌倒等负性情绪，予讲解负性情绪与跌倒的关系，指导患者培养稳定的情绪。患者出院后，随家庭适应性的不断增加，其医院的健康行为会进一步的遗忘。在健康相关行为领域，家庭访视发现，患者不服老、怕麻烦心理在部分患者身上仍然存在，患者仍会发生赤脚走路、爬高取物、弃拐独行等危险行为，其次不遵医嘱服药、滥用非处方、不坚持运动等行为也较为多见。针对老年患者此类行为，通过讲解危险行为可能导致的跌倒及其严重后果，如可能发生骨折、颅脑损伤甚至死亡，使老年人在心理上重视，增强跌倒预防措施；对老年人不安全用药行为，耐心讲解不安全用药的后果，要求家属严格监督患者用药情况，按医嘱服药，不随意加用非处方药。对于不坚持锻炼的患者，反复讲解规律体育锻炼对预防跌倒的重要性，动员家庭成员参与到患者的日常锻炼中来，根据老人自身的健康状态和兴趣爱好，共同商定活动/锻炼计划，如抗阻力量训练、平衡和步态练习、太极拳、散步、运动操等，每周至少5 d，每天至少30 min，并要求家庭成员进行监督。（3）监督和评价：监督和评价患者的家居环境是否安全，老人是否正规用药,是否遵从日常生活指导，是否依照约定的活动/锻炼计划进行锻炼。

2.3.2.2 电话回访 出院后第1周，第3、第9个月各电话回访1次，回访内容为解答疑问，跟进访视中发现的问题。

2.4 评价指标 记录患者跌倒后1年内再跌倒发生率，再跌倒发生次数，再跌倒造成伤害人数。再跌倒患者伤害的诊断参照卫生部 《全国伤害监测报告表》[10]。

2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行统计分析，计量资料采用两独立样本t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，等级资料采用秩和检验比较。

3 结果

3.1 两组患者干预后1年内再跌倒发生率和再跌倒造成伤害人数的比较见表1

表1 两组患者干预后1年内再跌倒发生率和再跌倒造成伤害人数的比较

由表1可见，观察组再跌倒发生率和再跌倒造成伤害人数均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 两组患者干预后1年内再跌倒发生次数的比较 观察组1年内再跌倒2次的患者有3例，无1年内再跌倒3次及以上的患者，对照组1年内再跌倒2次的患者有7例，1年内再跌倒3次的患者有2例，见表2。

表2 两组患者干预后1年内再跌倒发生次数的比较

由表2可见，观察组1年内再跌倒发生次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨论

4.1 老年跌倒患者的延续性护理需求分析 延续护理是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务，主要的内容是有效应对患者返家后面临的健康问题，以此帮助患者安全的从医院转移至家庭，主要针对有着较高再入院率和出院后对居家护理仍有较高需求的患者[11]。疾病是老年人跌倒的主要原因。本研究对象年龄（75.69±7.72）岁，每人平均并存2.73种慢性疾病，主要为脑卒中、高血压、冠心病和糖尿病，均是对延续性护理有较高需求的病种。目前我国的医疗资源短缺，住院日不断缩短，患者长期住院困难且不现实，虽然跌倒老年患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但很多跌倒危险因素仍然存在，且不同程度的影响到患者出院后的生活，会导致患者再次跌倒的发生。据此可见老年跌倒患者出院后仍然有很高的健康照护需求。延续性护理强调住院护理和出院护理的连续和协调，从患者入院就有计划地向患者提供适当的健康照顾，并整合其所需要的健康资源，使患者能安心出院，使家属可以放心让患者出院，让患者在照顾环境的转移中，得到完整且持续性的照顾[12]。本研究观察组自患者入院初期就开始评估患者及照顾者的需求，制定并实施出院准备护理计划，出院后进行护理跟进与支持，使患者获得持续的护理。结果显示，观察组患者1年内再跌倒发生率、再跌倒发生次数、再跌倒造成伤害人数方面与对照组比较均有统计学意义，说明延续性护理能够帮助患者较好地应对再跌倒这一护理问题。对照组患者由于没有得到很好的后续护理跟进，患者和家属的照护能力和健康行为不能得到提高与巩固，1年内有34例患者再次跌倒，再跌倒发生率为41%，较观察组和周白瑜等[4-5]的报道高，这从另一个方面也反映了老年跌倒患者的延续性护理需求。

4.2 延续性护理能降低跌倒患者的再次跌倒事件的发生 老年人跌倒的发生，并不像一般人认为的是一种意外，而是存在潜在的危险，是可以预防和控制的。积极地开展老年人跌倒的干预，将有助于降低老年跌倒的发生，减轻老年人跌倒所致的伤害[12]。瑞典的一项研究显示，教育能够降低跌倒以及跌倒相关致残的发生[13]。通过健康教育，让老年人了解跌倒的后果、危险因素以及预防措施，可使老年人在日常活动中避免跌倒、减少跌倒对身体的损伤。尤其是有心脑血管疾病、骨、关节、肌肉疾病、视力、听觉减退的老年人，由于平衡能力差、步态不稳，是再跌倒的高危人群，加强对这些人群进行健康教育尤为重要[14]。老年人的理解力和记忆力减退，通常情况下，患者在住院期间学到的预防跌倒知识出院后只能保留很少的一部分。住院期间，患者及家庭被灌输大量信息，此时患者心理处于高压和脆弱状态，不能接受全部的信息，故应根据不同患者的实际情况，对患者/照顾实施针对性、个体化的健康教育，增加院外的健康指导和后续跟进，通过提高老人对危险的认识和处理，使老年人在日常生活中避免跌倒。感觉系统和平衡能力减退、中枢神经系统功能退变，骨骼和肌肉结构异常、功能退化，使老年人下肢肌力下降、关节活动受限，协调性下降。多项研究显示[15-16]，个体化的平衡和步态练习，规律的体育锻炼能增强肌肉力量及柔韧性，能增加身体的平衡能力，步态稳定性、灵活性，减少反应时间，从而减少跌倒的发生，这些措施需在老年人家中实施，并需要家庭成员和照顾者的配合。通过充分发挥患者的家庭力量，能主观上提高老年人预防跌倒的意识和生活满意度，客观上减少跌倒事件的发生[14]。本研究的结果显示，观察组患者跌倒1年内的再次跌倒发生率为19%，较国内的社区调查性研究报道的发生率低。观察组在1年内再跌倒发生率、再跌倒发生次数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理能降低患者再次跌倒事件的发生。

4.3 延续性护理能减少患者再次跌倒造成的伤害 王利维等[1]调查发现老年人的跌倒一半以上是在家中发生的，跌倒方式主要为滑倒、绊倒、头晕、腿无力等，直接原因是地面湿滑、不平或有障碍物，厕所或浴室无扶手等。环境因素不只引起跌倒的发生，也容易造成老人跌倒伤害[17]。跌倒的方式、跌倒的高度和力量、受力的部位、身体和地面接触部位能量的吸收情况等决定是否产生跌倒伤害以及伤害的严重程度[18]。通过健康教育可以提高老年患者对跌倒相关危险行为的认识，克服不服老、怕麻烦等心理，减少爬高取物、赤脚行走等高危险性活动。通过环境评估与改良，用药督导、生活方式指导、症状的识别与应对等干预措施，可以减少滑倒、绊倒、晕倒等高能量的跌倒，以及由此导致的跌倒伤害。本研究结果显示，观察组患者再跌倒造成伤害人数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理可以减少老年患者再次跌倒造成的伤害。

综上所述，跌倒的老年患者再次跌倒概率高，出院后有较高的护理需求，通过对老年跌倒患者实施住院护理和出院后社区护理相结合的延续性护理，能够降低老年跌倒患者跌倒1年内的再跌倒发生率、再跌倒发生次数和再跌倒造成伤害人数。

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