陈昭定教授脾胃学术思想治疗小儿重症肺炎临床经验*

侯林毅 甄小芳 陈 芳

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100000）

·专家经验·

陈昭定教授脾胃学术思想治疗小儿重症肺炎临床经验*

侯林毅 甄小芳 陈 芳

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100000）

陈昭定 脾胃学术思想 儿童 重症肺炎

陈昭定教授，系首都医科大学附属北京儿童医院原中医科主任，主任医师，博士生导师，全国第3、4批名老中医药专家学术继承指导老师，首都第2届国医名师。其从事中医、中西医结合儿科临床和科研工作50年，治疗儿童常见病和疑难重症病有很好的疗效。他在临床中逐渐形成了“以脾胃为中心”的辨证思路与用药特色，重视脾胃是其诊治儿科疾病的特点之一。陈昭定教授的脾胃学术思想渊源于名老中医的临床经验，但他更注意传承与创新，在临床治疗儿科危重疾病时，提出固护脾胃，使正气健运，利于祛邪，祛邪而不伤正，攻补兼施，既重视脾胃，也重视气血，并不断开创中医儿科危重症领域的治疗。现将其运用脾胃学术思想治疗小儿重症肺炎的经验介绍如下。

小儿肺炎临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要表现，好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。重者可见高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，若出现变证如心阳虚衰，邪陷厥阴，则见呼吸困难、面色苍白、口唇青紫、肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。陈昭定教授通过脾胃学术思想，对小儿肺炎进行治疗。

1 五脏有病，当治脾胃

陈昭定教授秉承《黄帝内经》的理论，吸收东垣的脾胃论思想精华提出了通过调整脾胃功能，达到治疗全身各系统疾病的学术思想，尤其通过使用调理脾胃的药物，治疗疑难重症，是他临床经验的特点。李东垣《脾胃论》中云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。陈昭定教授根据多年的临床经验提出了小儿疾病的发生，有很多是由于饮食失调，顾护不当，伤及脾胃，从而影响全身气血，造成痰凝、气滞血瘀而成病。肺炎患儿外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。正如脾胃论中所说“至于经论天地之邪气感则伤人，五脏六腑乃形气俱虚。不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明也”。强调了脾胃虚弱，气机失调是小儿患病的基本原因。所以进一步提出对于小儿疾病，可通过调理脾胃，达到治疗全身疾病的目的。如《中藏经》“胃气壮，五脏六腑皆壮也”。《金匮要略》也提出“四时脾旺不受邪”说明了脾胃健旺，才使人体不易受外邪所侵袭。根据这些临床经典理论，陈昭定教授指出脾胃健运、功能正常，气血生化有源，则脏腑、经脉、四肢百骸、肌肤九窍、均得以滋养；正气充盈，则抗病御邪能力增强。若中焦脾胃运化功能不健，精微生成不足，则气血营卫生化无源，后续无继，则脏腑之气得不到充养，机能减退而内伤、外感病证迭起。这些理论奠定了陈昭定教授在治疗小儿疾病时，通过调整脾胃功能，达到治疗全身各系统疾病的学术思想。尤其在治疗小儿重症肺炎时，通过调护脾胃，也可以收到意想不到的效果。

2 脾胃为枢，兼顾五脏

陈昭定教授重视脾胃。在临床中治疗小儿疾病，其遵循以脾胃为中心的基础上，临床的辨证用药还兼顾五脏辨证的法则。小儿五脏虚实寒热的辨证，源于儿科医圣钱乙所著的《小儿药证直诀》。书中钱氏首创儿科五脏辨证纲领，用风、惊、困、喘、虚来归纳肝、心、脾、肺、肾主要证候特点，用虚实寒热来判断脏腑的病理变化。强调中医的整体观念，应用五行生克理论来指导五脏的辨证及治疗。这些经验法则在陈昭定教授治疗中都有所体现，如治疗小儿重症肺炎，他一般肺、脾、肝同治。肺脾同治源于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，肺肝同治指肝火犯肺，即“木火刑金”，肝升肺降，五行互制，通过五行生克理论，指导临床选方用药。临床陈昭定教授用二陈汤加竺黄以燥湿化痰，半夏，辛温性燥，入肺，燥湿化痰止咳；陈皮理气燥湿，芳香醒脾，助半夏化痰；竺黄：甘寒，归心，肝经，清热化痰，清心定惊。对肺炎患儿再以泻白散合黛蛤散，桑白皮甘寒入肺，清肺热泻肺气而止咳；地骨皮甘淡而寒，能直入阴分而泻肺中伏火；甘草和中清肺，培土生金；青黛清肝泻火，佐金平木；海蛤壳，苦、咸、寒，归肺胃经，清肺化痰，软坚散结，诸药合用共奏清肺泻肝、化痰止咳之效。通过利用五行生克理论，收到很好的临床效果。

3 脾胃失调，湿热为患

陈昭定教授认为小儿为纯阳之体，有旺盛的生命力，处在一个生长发育的阶段，即“阳常有余”。而脾胃生理特性与湿热之邪的关系密切，脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥土之腑。脾喜燥恶湿，与胃喜润恶燥相对而言。脾主运化水湿，以调节体内水液代谢的平衡。脾虚不运则最易生湿，湿邪过多又最易困脾。脾具有恶湿的特性，并对湿邪有特殊的易感性。明代医家万密斋主要强调“小儿脾常不足”，如他在《万氏育婴家秘》中指出：“儿之初生，脾薄而弱，乳，食易伤故曰脾常不足也”。小儿的主要生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，婴幼儿尤甚。其病理特点是易寒易热，虚实相间，变化迅速。陈昭定教授认为现代小儿喜食肥甘甜腻之品，以高蛋白、高热量饮食为主，且多恣纵口腹，不知节制，因小儿不知饥饱，饮食无度，或喂养不当，极易损伤脾胃，他认为饮食因素是造成小儿脾胃失调，湿热为患的主要原因，小儿脾胃气虚，卫外不固，六淫外邪引起的外感发病率也较成人高，故儿科外感温热病亦较多见。在临床上，小儿疾病，易从阳，从热而化，小儿肺炎多外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权。常以风热闭肺，痰热闭肺，毒热闭肺，阴虚肺热等实热证候多见。

4 脾运为健，顾护胃气

《素问平人气象论》曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”。故临证时无论是攻，是补，均应顾护胃气。陈昭定教授结合小儿脏腑娇嫩，易虚易实之生理特点，谴方用药，时刻注意避免损伤脾胃。陈昭定教授认为“脾常不足”并非脾胃虚损，何况虽虚者宜补但也不可骤补，过补则气机呆滞，有碍脾气生发，影响脾胃正常的生理功能，导致虚不受补，不仅脾虚困顿之症不解，而且妄补敛邪，有变生他病之虑，必须补中有运，故有“脾以运为健”。小儿脾不在补而贵在运。同时小儿脾胃薄弱也不耐克伐，《诸病源候论》就指出：“小儿肠胃脆弱，不胜药势”，陈昭定教授认为治疗小儿肺炎，抗生素的广泛应用，严重伤及小儿脾胃，而中药过于苦寒则伤脾阳，过于辛温则助胃热，攻克太过则伤中气，补益太过则壅气机的经验，故在药物的使用上也应注意固护脾胃，使之勿受损伤，调治脾胃，小儿须分清寒热虚实轻重缓急，使补中有消，清中有养，以脾胃健运为第一要务，从而才能运化药力，发挥疗效。

5 典型病例

患某，女性，4个月，主诉：间断发热咳嗽1个月。反复住院治疗，病情未见好转，并出现惊厥，诊断为支气管肺炎，化脓性脑膜炎，脑室管膜炎，硬膜下积液，脓毒症，免疫功能缺陷，感染性贫血，脑积水，听力损害，肝脏损害，PICU的医生向家长交代病情危重，预后差，因为给予丙种球蛋白，甲级强的松龙冲击治疗，病情不见好转，劝其放弃住院治疗。但家长怀着希望就诊于中医，陈昭定教授诊治时分析患儿仅仅4个月，已经住院治疗2个月，反复应用大量抗生素和抗真菌药物，正气已虚，应该从脾胃调理治疗，给予黄精、焦山楂、鸡内金，益精血，扶正气，调理脾胃为根本治疗法则。在其脾胃学术思想的指导下，结合查体和望闻问切，给予清热凉血的地骨皮、牡丹皮、紫草，以退其热，醒脑开窍药物：钩藤、天麻、郁金、菖蒲、远志等综合治疗，控制了病情发展，患儿最终得到治愈。陈昭定教授坚持认为中医通过辨证论治，是可以治愈疑难重症和急症的。所以在临床中应该重视小儿的生理及病理特点，顾护脾胃正气，全身调节，并重视辨病与辨证相结合。而且小儿脏器轻灵，患病后治疗得当，将随拨随应，易于恢复，应坚定治疗的信心。

在儿科临床实践中，陈昭定教授逐渐形成了“以脾胃为中心”的辨证思路与用药特色，他在临床治疗小儿重症肺炎中强调：五脏有病，当治脾胃；脾胃为枢，兼顾五脏；脾胃失调，湿热为患；脾运为健，顾护胃气。重视脾胃是其诊治儿科疾病的特点，并在治疗时顾护胃气，倡导脾以运为健。不断开创儿科危重症领域的治疗，在小儿疑难重症的治疗中取得较好疗效。

R249.8

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1004-745X（2014）11-2034-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.026

2014-06-10）

国家中医药管理局“全国名老中医药专家传承工作室”建设项目