追踪方法学在医院药学等级评审中的应用

卢运超

（河南平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山 467000）

追踪方法学在医院药学等级评审中的应用

卢运超

（河南平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山 467000）

追踪方法学；医院；药学；等级评审；应用

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI医院评审过程中。2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》，陆续出台了《等级医院评审标准》，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（TM）作为评价方法之一。至此，我国新一轮医院评审工作已经展开。追踪方法学是利用真实患者就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从患者的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进[1，2]。追踪方法学有个案追踪和系统追踪两种类型。

医院药学在2011年1月生效的JCI医院评审评价新标准（第4版）中属于系统追踪的药物系统追踪，是系统追踪的四大内容之一，它是指评审评价者通过评估药品管理过程包括选择、采购、运输、储存、分装、调配、处方、医嘱、使用、管理和监控等各个环节。

1 药物管理系统追踪的主要依据

《中华人民共和国药品管理法》及实施细则、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理规定》、《静脉用药集中调配质量管理规范》、《医院处方点品管理规范》。

2 药物管理系统追踪标准

药物管理系统追踪主要包括：①组织和管理：成立药事管理与药物治疗委员会（DTC）并定期开会；制定相关药事管理制度；药学人员达标等。②药品品种选择与采购：DTC新药遴选制度；药品目录；召回制度；突发应急预案等。③药品储存与管理：药品储存条件；库房设置；特殊药品管理；急救药品管理；高危药品管理等。④医嘱与处方的审核：医师签字留样；抗菌药物分级管理；医药沟通；处方点评等。⑤制剂、处方调配：批准文号；质量追溯；冷藏药品管理；四查十对；24 h服务；药品分类标示。⑥处方给药、用药医嘱执行：用法用量；注意事项；药物咨询；差错事故分析；⑦监测药物安全：不良反应报告制度；差错事故管理制度临床药学监护等。

3 药物管理系统追踪内容

评审评价者在药物管理系统追踪后，填写药物追踪方法评价表，将对各项内容进行评分。主要内容包括：①药品开封后依规定标示开封日及过期日；②急救车药品上锁或用封条；③检查试剂或药物开封后之日期标示；④已抽药空针应贴标签标示患者姓名及药剂；⑤患者用药需经药师核对，没有私备药品；⑥药物冰柜管理—每位患者药品单独放置及温度测量3次/天；⑦公药管理—每月由药师查核；⑧高危药物不备公药；⑨急救车药品数量、标示、存放位置及效期符合规定并上锁或用封条；⑩公药之品项、数量、标示及存放位置符合规定并上锁；高危药品之使用、标示及存放位置符合规定[3]。

4 药物管理系统追踪并不限于药学部门的药物管理

也不仅是由管理、医疗、护理等的某一个评审组对药物管理的单独评价，而是由若干评审专家共同对整个医院的药物管理与使用进行评估，药物管理通常涉及医院多个学科专业人员协调一致，包括药品选择、采购、运输、储存、分装、调配、处方、医嘱、抄录、使用、管理和监控等各个环节。

4.1 对门诊患者进行追踪评价者首先到达门诊，对医护工作者及就诊的患者进行的追踪检查，主要内容为：①是否给患者提供所开具药物的相关信息，是否理解该信息及如何获得；②有无指导患者用药，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用；③麻醉药品是否上锁，是否使用登记等；④门诊药房是否设有“一米线”；⑤门诊患者使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工（医师或护士）是否根据全院性制度或操作程序为患者提供服务；⑥冰箱有无检测，一旦发现冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理。

4.2 对急诊患者进行追踪评审员到达急诊，跟踪一位急诊患者，查看急诊抢救室、急诊观察室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查用药相关等流程，急诊抢救室主要内容包括：①是否有急救药品，如有配备，是否齐全、如何管理、是否有检查记录；②当急救药品被使用、毁坏和过期时，是否有更换制度与流程；③抢救车内药物多长时间检查1次，主控科室和监管科室是谁；④抢救车药品近效期药品处理程序？急诊药房主要内容包括：①急诊药房多久清点1次；②对看似、听似药物，有哪些措施；③是否有急救药品目录；④急诊药房是否提供24 h服务，急诊药房药品是否满足患者需要。

4.3 追踪到临床科室病区，与临床大夫座谈，座谈的主要内容

①是否询问患者药物、食物等的过敏情况；②术前预防性抗生素使用，包括使用预防性抗生素种类、选用理由、医嘱在哪里、由谁执行，记录在哪里，医院要求术前抗生素必须在术前多少时间内使用，是否有术前预防性抗生素使用的资料收集；③具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱；④麻醉剂镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程进行；⑤医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全等的问题。

4.4 追踪到各护理工作站到达病房，与医护人员的座谈内容主要涉及：①病房是否储存高浓度电解质及其他高危险药品，如何正确储存；②病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品，如何正确储存；③医嘱尤其是抗生素医嘱有无适应证，有无病程记录，抗生素使用后是否有疗效观察的记录；④是否有针对患者的包括药物的健康宣传教育；⑤患者主要的药物治疗有哪些，药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的。

4.5 追踪到治疗室在治疗室，检查的内容如下：①治疗室和换药室布局是否合理；②是否有药师定期检查记录；③开启的药物如胰岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间；④冷藏药品是否规范，有没有冰箱温度检测及记录，发生断电或其他原因引起的冷藏温度异常时，冰箱内的药物如何处理等问题、抢救车内药物是否齐备，有一次性锁以保证药品安全，抢救车药品检查记录；⑤是否有看上去很相似的药品，如何做区分？管理是否规范。

4.6 追踪到手术室手术室的药物管理主要涉及麻醉药品管理的各个环节，如询问麻醉医师：①是否了解麻醉药品管理规范；②麻醉科是否配备专职药剂师；③检查麻醉药品的储存保管情况；④检查是否落实麻醉药品基数制度；⑤查阅麻醉药品使用登记、核对及交班的记录情况；⑥检查是否有残余液销毁记录等[4]。

4.7 追踪到药剂科医院评审者达到药剂科，与医院药学相关人员座谈，其主要内容为：①医院的药学管理组织结构是否健全；②科室是否有质量与安全管理小组，是否有质量评价和持续改进记录；③是否差错事故分析报告，如何对存在的问题进行防范质量改进；④科室制度和操作规程是否完善规范并能执行；⑤药学人员与患者、临床科室如何沟通；⑥出现药物不良反应时如何处理，每年发生的ADR有多少例数；⑦针剂如果剂量超过单剂量使用，有谁负责抽取药液；⑧过期药物如何处理；⑨如何对麻醉/精神药品进行管理，如何获得麻醉药，麻醉药是否上锁，有否使用登记；⑩医院对不合理处方是否有干预机制，谁有资格审核处方或医嘱，医院的处方审核机制是怎样的。

5 结束语

追踪方法学中的系统追踪通常包括评价者与员工、患者的交流、医疗记录、评价者观察等构成的动态现场追踪过程，评价者将利用超过50%～60%的时间来现场追踪选定的患者个案，评估来自不同部门的医护等各类人员未提供安全、优质服务的合作与联动情况。追踪方法学医院评价的正确使用能够全面规范医院评审评价的行为及流程，可以扩大评审评价的广度、深度和精度，起到避免医院弄虚作假及降低评审评价的成本，提高评审评价的科学性、客观性和可靠性，保证评审评价结果的真实性，真正体现“以患者为中心”的服务理念，帮助医院发现管理中存在的潜在风险及问题，促进医院对医疗质量、医疗安全和服务流程进行持续改进缓解医患矛盾，改善医患关系，建设和谐医院促进社会稳定。

[1] 刘庭芳,刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册(试行本) [M].北京:人民卫生出版社,2012.

[2] 王吉喜.患者安全是医疗质量的核心[J].中国卫生质量管理,2008, 15(1):10-12.

[3] 刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评审模式探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(4):250-254.

[4] 张幸国.基于追踪方法学的医院药物系统管理[J].中国药学杂志, 2011,46(21):1690-1693.

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A

1671-8194（2014）21-0378-03