头皮银屑病

孙彩虹 顾恒

·综述·

头皮银屑病

孙彩虹 顾恒

头皮银屑病因为其影响美观和治疗困难而受到患者的重视。随着现代医学的发展，银屑病的病因学、治疗学研究都取得了很大的进步，针对头皮银屑病的治疗也有了新进展。许多国家和地区相继出台了头皮银屑病的治疗指南和意见［1-3］。2013年中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组制定了2013版中国银屑病治疗指南［4］，对头皮银屑病的治疗模式进行了阐述。本文综述了目前国际上头皮银屑病的研究现状。

一、流行病学

欧洲2009年推测银屑病患病率为2%［1］，德国2010年报告为1.5%～2%［2］。与欧美国家相比，亚洲人群的银屑病患病率相对较低。2011年东南亚报告约为0.3%［3］。我国银屑病患病率较低，以1984年调查患病率0.123%和年发病率0.015%为基准，目前患病率为0.4%，约有患者513万。近30年没有全国的流行病学调查数据，根据2008年6个城市调查结果（患病率为0.47%）推算，我国现有患者624万［4］。银屑病患者虽然头皮受累发生率很高，但相关流行病学资料很少，尤其在亚洲人群。欧洲报告头皮受累在银屑病中的比率为50% ～80%［1］。马来西亚和中国台湾的数据显示，皮肤科门诊患者中银屑病占1.4%～2.7%，银屑病患者中75%～90%累及头皮［5-6］。另有研究显示，汉族人群HLA-Cw6阴性银屑病患者较阳性患者更易发生头皮损害，这一点与高加索人群研究结果不一致［7-9］。虽然头皮银屑病的发病率在区域上稍有差异，但均具备以下3个特征［2］：在疾病初期及以后的发展阶段，头皮是最常见的受累部位；头皮皮损可以发生在银屑病的不同时期（初发、间歇期和慢性期）；在银屑病的慢性病程中，头皮病变频繁发作。

二、临床表现

银屑病患者的头皮皮损常与躯干四肢皮损同时存在，也可为仅有的临床表现。部分患者的鳞屑非常严重，给患者带来生活上的不便，甚至可影响到头发的梳理。区别于躯体皮损，头皮银屑病瘙痒明显，剧烈搔抓可诱导皮疹同形反应，有学者认为这是造成头皮皮损不对称分布的原因之一。搔抓可能造成脱发，但头皮银屑病不会直接导致患者脱发［10-11］。瘙痒、鳞屑和束状发可严重影响患者生活质量与工作能力［2］。

三、疾病严重度与生活质量评价方法

随着人们生活水平的提高和社会交往的进步，头皮银屑病与患者生活质量关系日益受到重视。目前，评价头皮银屑病严重程度与生活质量的方法主要有银屑病头皮严重指数（psoriasis scalp severity index，PSSI）， 头皮改良 PASI评分（scalp-modified PASI，S-mPASI），头皮指数（Scalpdex），医生对病情整体评分（physician′s global assessment，PGA）以及患者对病情整体评分（patient′s global assessment）等［2］。

1.S-mPASI：使用5分尺度法（0=无症状，4=很严重）评估个体的每一症状（红斑、鳞屑和浸润），3个指标值相加与头皮受累面积分相乘（0=0，6=90% ～100%），得到的积分最后除以10，这一评分的分值范围0～7.2。

2.PSSI：与S-mPASI方法一致，区别是积分不除以10，因此分值范围0～72。

3.PGA：半定量检测皮损的严重度，使用5、6或7分量表（如7分量表：0=无皮损，6=严重皮损）。比较治疗前、中、后的红斑、鳞屑和（或）浸润的平均皮损严重程度评分情况，计算症状的改善程度。常用于银屑病研究，可分为静态PGA和动态PGA，后者主要检测与以前评分的对比改善情况。

4.患者对病情整体评分：与静态PGA相似，患者自身评估皮损严重度，使用5、6或7分量表（如5分量表：0=无症状，4=非常严重）。动态患者整体评分主要检测与以前评分的对比改善或加重情况（-2=更严重；-1=中度加重；0=无变化，1=轻微改善；2=显著改善）。

5.头皮指数：评价头皮疾病患者的生活质量，共包括23项条目，涉及与疾病相关的症状、功能和情感方面，采用5分法（0=从来没有，25=很少，50=有时，75=常常，100=总是）问卷记录近1个月来的可能的回答，这一评价尺度可信、有效和简洁，整个评估需要5～10 min完成［12］。

在皮损严重度评估方面，S-mPASI、PSSI等方法客观准确，但步骤繁琐，耗时长，一般在临床研究中应用。2009年欧洲共识［1］推荐的方法在常规临床实践中更为简洁、实用。该方法根据红斑、鳞屑、瘙痒的程度和皮损的厚度将头皮银屑病划分为轻、中、重度。轻度：头皮受累面积＜50%，轻度红斑、鳞屑，轻度增厚（轻微或无浸润），轻度瘙痒；中度：头皮受累面积＜50%，中度红斑、鳞屑，中度增厚（有些浸润），轻到中度瘙痒；重度：头皮受累面积＞50%，重度红斑、鳞屑，重度增厚（广泛浸润），中到重度瘙痒，瘢痕性脱发，皮损不局限于头皮。

在患者生活质量评价方面，常规临床实践中使用的综合评价是PGA评分，它的缺点是没有定义每一尺度的严重度标准。最近，Oostveen 等［13］和 Sampogna 等［14］分别评价了头皮指数在儿童和成人银屑病中的应用价值。研究均证实，头皮指数评价方法具有很好的内部一致性、可靠性以及头皮皮损改善后患者心理期望方面改变的敏感性。

四、治疗

虽然头皮只占全身体表面积的4%～5%，但头皮银屑病对患者的自信心和社会认可度等产生负面影响，因此患者期望“快速、便捷、持久”的治疗方法。头皮局部用药因为美容问题而受到限制，如使头发变油或变干、染色、异味等。因此治疗方法需兼顾便于清洗、美容等特性。近年来，适合于头皮用药的剂型如凝胶剂、洗发剂、泡沫剂已相继问世。但真正针对头皮银屑病的平行、随机双盲对照的标准化研究尚少。欧美国家已制定出相关的指南，东南亚国家银屑病协会已于2011年在韩国首尔达成共识，局部治疗是头皮银屑病的一线治疗，病情严重者可考虑系统用药，特别强调应重视头皮银屑病对患者生活质量的影响，强调治疗的长期性及由此带来的安全性和费用问题［1-3］。

1.局部治疗：头皮银屑病局部治疗包括糖皮质激素、维生素D类似物、维A酸类、焦油类、地蒽酚、水杨酸等制剂。水杨酸类、焦油类、地蒽酚类因其刺激性、有异味和染色等问题，限制了其在头皮部位的应用。针对头皮治疗的新剂型包括泡沫剂、洗发剂等。泡沫剂常含有乙醇，可导致刺激反应。洗发剂乙醇含量较少，短时间接触头皮，刺激性小，每天使用1次。新型卡泊三醇泡沫剂满足了较多患者喜欢选择清爽、不油腻制剂的需要。Feldman等［15］评价了0.005%卡泊三醇泡沫剂对头皮银屑病的疗效和安全性，363例受试者被随机纳入为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照的平行Ⅲb期研究，评价的终点指标是治疗8周时两组观察者综合评分（ISGA）为0（清除）和1（几乎清除）的患者占本组患者的百分率，结果显示，8周时卡泊三醇泡沫剂组40.9%的患者达到治疗终点，安慰剂组仅为24.2%，在治疗的2周和4周时也可观察到组间的显著差异。两组的不良反应均较低。

Mason等［16］系统搜索电子数据库，共26个局部治疗头皮银屑病的随机对照研究，8 020位受试者纳入Meta评价系统。研究采用多种方法检测来评价银屑病严重度的改变，结合使用标准平均差指标和整体评估6点量表（1：非常不满意，2：不满意，3：有些不满意，4：有些满意，5：满意，6：非常满意）作为补充说明。结果显示，在有效性方面，超强效和强效糖皮质激素治疗在维生素D3衍生物之前使用，与单独外用维生素D3衍生物相比，PGA改善率高10%。维生素D3衍生物联合强效糖皮质激素比单一糖皮质激素治疗更强效（6点量表改善率高3%）。研究中的治疗中断和不良反应发生率均较低，与安慰剂组相似，未发现因外用糖皮质激素治疗直接导致皮肤萎缩的不良反应。研究显示，糖皮质激素比单用维生素D3衍生物更有效，而糖皮质激素与维生素D3衍生物联合治疗比单用糖皮质激素治疗有更好的疗效，此三组的耐受性相似，但需深入研究来提供长期使用糖皮质激素的维持治疗和安全数据。目前具有长期研究资料的剂型只有糖皮质激素与维生素D3衍生物的复方凝胶制剂和维生素D3衍生物的搽剂，一项为期52周的长期研究表明，按需使用倍他米松和维生素D3衍生物的复方凝胶制剂具有良好的疗效及安全耐受性［17-18］。

头皮银屑病的维持治疗以及相关治疗费用问题也是头皮银屑病治疗研究的重要方面。欧洲头皮银屑病专家共识中将头皮银屑病的治疗分为起始治疗和维持治疗两个阶段。西班牙头皮银屑病专家共识［17］及亚洲头皮银屑病专家共识［3］中也明确提出了头皮银屑病维持治疗的概念，亚洲共识中提到倍他米松联合卡泊三醇长期使用安全，没有糖皮质激素相关的皮肤萎缩，因此可以用来进行维持治疗。Saraceno等［19］对比卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝胶治疗头皮银屑病1周2次的维持治疗与需要时用药的疗效。904例头皮银屑病通过筛查和在基线时随机1∶1分为两组，A组每周2次维持治疗,B组为需要时用药。在基线、2、4、8和12周时进行临床评价。结果共有885例患者入组，A组441例，B组444例。2周起，两组较基线时显著临床改善，8周和12周时，A组与B组相比，显示有更好的临床反应。因此，卡泊三醇/二丙酸倍他米松凝胶治疗头皮银屑病，1周2次的维持治疗与需要时用药相比，更有效并与较低的复发率相关。Feldman等［20］比较局部单一使用卡泊三醇/二丙酸倍他米松混悬液和使用其他多种剂型的资源利用和费用。结果显示，单一外用药物治疗的患者有显著低的复发率，银屑病相关的健康费用减少，门诊就诊次数减少，系统用药少。亚洲专家共识中强调，在亚洲，费用问题可能是影响外用药物有效治疗的重要障碍，不仅仅涉及到药物本身的价格问题，还包括监测不良反应以及误工的费用等［3］。

因此，针对头皮银屑病，局部外用糖皮质激素治疗起效较快，轻中度患者可选择短时间作用的剂型如洗发剂、泡沫剂和凝胶制剂，而中重度头皮患者则选用乳膏。与躯干四肢相比，头皮不易出现糖皮质激素引起皮肤萎缩和毛细血管扩张、紫癜等不良反应［1］，但强效糖皮质激素长期使用可导致不良反应的发生，推荐短期或长期间歇使用强效糖皮质激素。长期使用维生素D3衍生物不会出现皮肤萎缩，但在初始治疗的几周内需关注药物的刺激反应，且该类药物起效较慢。德国头皮银屑病指南推荐的首选局部治疗方法［2］是局部糖皮质激素和维生素D3衍生物的联合治疗。

2.二线系统治疗：头皮皮损严重，也常伴有较重的身体皮损，此时才考虑使用二线系统治疗。常用的治疗方法包括阿维A、环孢素、甲氨蝶呤和生物制剂等等。实际上，头皮银屑病常伴随着中重度的躯体皮损，系统治疗时，通常头皮病变随着躯干和四肢皮损的缓解而减轻。目前的文献尚无针对头皮银屑病的系统治疗研究数据，这也是将来头皮银屑病系统治疗标准化研究的需要。

五、展望

近年来，针对头皮银屑病治疗产品的研发，使得头皮银屑病治疗手段更为丰富，但需要更深入地、长期地临床对照研究以进行客观评价。目前头皮银屑病流行病学资料匮乏，需要开展相关的科研调查以便掌握流行动态。皮肤科医生需重视头皮银屑病给患者带来的生活质量下降和心理问题，帮助患者积极控制皮损，提高生活质量。

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2013-12-25）

（本文编辑：颜艳）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.011.025

212002江苏省镇江市第一人民医院皮肤科（孙彩虹）；中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所（顾恒）

顾恒，Email：guheng@aliyun.com