胃痞治疗心得

陈向伟，李 鲜

(1.河南中医学院，河南 郑州450008;2.河南省中医院，河南 郑州450002)

痞者，否也，不通之意，以自觉心下痞塞、胸膈胀满，外无胀急之形，按之濡或硬，压之无痛或微痛为主要表现。笔者从病因病机辨证论治胃痞，总结如下，以飨同道。

1 审病求因，明晰病机

胃痞多由感受外邪、内伤饮食、情志所伤、脾胃素虚等因素导致中焦气机不利，脾胃升降失职而发病。

1.1 感受外邪

外感六淫，表邪入里;或误下伤中，脾胃受损，外邪乘虚入里，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。

1.2 内伤饮食

食滞中阻，或暴饮暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜浓茶烈酒，及辛辣过烫饮食，损伤脾胃，以致食谷不化，阻滞胃脘，升降失司，胃气壅塞，而成胃痞;甚则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，欲吐而恶食。

1.3 情志所伤

肝主疏泄。若肝之疏泄不利，横逆犯脾，势必影响中焦脾升胃降之气机，致使中焦气机不畅，发为胃痞。

1.4 脾胃素虚

久病体虚，脾胃虚寒，中气受损，脾胃纳运失常，脾虚清气不升、浊气不降，气机衰滞而成胃痞。脾阳不足，温煦失职，浊阴填塞心下而成胃痞;或胃阴亏耗，中焦失润而成胃痞。笔者认为:胃痞的病变部位在中焦脾胃，与肝、脾密切相关。其基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职;感受外邪、饮食失节、情志失调、脾胃虚弱等原因均可导致脾胃功能受损。脾胃功能受损又易内生痰湿，更导致脾胃失健，影响气机升降，遂生胃痞。脾胃损伤日久，脾胃虚弱，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，又加重胃痞。

2 辨证论治

胃痞病理性质不外虚实两端，虚实夹杂。故临证辨治时首先要分清虚实之异、寒热之别，其次要注意权衡脾胃升降。“脾以健为运，胃以通为补，健脾宜升，和胃宜降”(《医经余论》)。久治不效者应考虑有多证错杂，脏腑兼病，当综合分析辨治，随证灵活变通。

2.1 实 痞

2.1.1 饮食内停证

胃脘痞满，进食尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，或大便不调，舌苔厚腻，脉弦滑，则为饮食内停证。胃以通为补，以降为顺，治宜通宜降，应采用消导法(消食导滞、行气消痞)治疗。古今消食导滞的方剂甚多，笔者临证之时一旦诊为饮食积滞，其轻者，选用保和丸加减;稍重者，选用枳实导滞丸加减;更重兼大便秘结不通者，选用承气汤加减。在具体使用消法时，笔者强调辨清寒热。积滞郁而化热，则宜消而兼清法;积滞而兼寒，则须消而兼以温中;积滞内停，脘腹痞满胀痛，大便秘结，则宜同攻下法结合。“食不自行，得气则行”。若只导其积，则胀满滞气不行尽除，故常于消导中加以理气之品，使得积滞全出，胀满自除。

2.1.2 痰湿内阻证

胃脘痞满，胸膈满闷，头晕目眩，身困肢倦，口淡不渴，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑，则为痰湿内阻证。治宜燥湿化痰、理气宽中，方用二陈汤合平胃散。方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气，茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥湿化痰、理气宽中之效。若气逆不降，嗳气不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈满闷较甚者，可加薤白、枳实、瓜蒌以理气宽中;若痰湿化热，兼见咯痰黄稠、心烦口干者，可加黄芩、栀子以清热化痰。

2.1.3 肝郁气滞证

胃脘痞满闷塞，胸膈胀满，心烦易怒，善太息，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脉弦，则为肝郁气滞证。治宜疏肝解郁、理气消痞，方以柴胡疏肝散合越鞠丸加减。“肝脾者，相助为理之脏也”，肝木过盛可克伤脾土，即不能消食而成痞，笔者重视从肝、脾着手，疏肝、实脾、和胃同用，3 者和则痞自除。

2.1.4 寒热错杂证

久痞多见虚实夹杂，寒热并见，症见胃脘痞满、疲倦纳呆、口干苦、舌质淡而苔微黄腻。对此，笔者效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等寒热并用，辛开苦降，以开通气机，祛寒化湿，泻热消积，降逆和胃。其中辛者开散宣通，苦者沉降通泻;辛温开气泻浊，苦寒清热除湿，共奏大气一转，其气乃散之效。若恶心呕吐者，加姜竹茹、生姜、旋覆花以止呕;纳呆不食者，加鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦神曲以开胃导滞;泛酸、烧心者，加椴瓦楞、椴牡蛎、海螵蛸以制酸;便溏者，去大黄，加芡实、诃子、白扁豆以化湿止泻。

2.2 虚 痞

2.2.1 脾胃虚弱证

胃脘痞闷，胀满时减，喜温喜按，食少不饥，身倦乏力，少气懒言，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉细弱，则为脾胃虚弱证。中气虚者，“脾虚不运而痞塞不开也”，治宜补宜中州脾土，兼以理气，使脾气升，胃气降，中焦气机得调，则痞自除，方以香砂六君子加减。若其虚者久矣，则“非大加温补不可”，必倍用黄芪、人参等大补中气之药。脾阳不足者，寒从中生，阳虚失温，治宜温运脾胃，方以附子理中汤加减，温、补、运共用，浊阴得散，则痞自行。若兼肾阳虚者，命门不暖，或畏寒怕冷，或溏便，可加肉桂、肉苁蓉以温阳散寒。久虚致瘀者，当调气活血并进，则加活血之品，如三七、丹参。世之用补气药治痞而不效者，盖不知此理故也。更有鸡内金者，与白术并用，既为健补脾胃之妙品，更为消化瘀积之要药，每每用之，总有捷效。

2.2.2 胃阴不足证

胃脘痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数，则为胃阴不足证。治宜养阴益胃，调中消痞，方用一贯煎合芍药甘草汤加减。若津伤较重者，可加石斛、天花粉等以加强生津;食滞者，加谷芽、麦芽等消食导滞;便秘者，加麻仁、玄参润肠通便。又脾为三阴之长，故临证时常用黄精伍山药以补脾气、养脾阴，脾阴足则能灌溉诸脏腑。

3 小 结

胃痞是临床常见症状之一，往往兼夹在诸多疾病之中。临证审疾，纯虚纯实者少，虚实夹杂者多;独寒独热者寡，寒热错杂者众。笔者师古而不泥于古，于经典中推陈出新，临证多年，全面分析，综合思考，辨证论治，使脾气得升，胃气得降，湿浊除，气机通，中气旺，化源足，使胃由“否”转“泰”。