类风湿关节炎湿热痹阻证的用药规律及其Logistic回归模型*

柳 春，梁永林，李四海

(甘肃中医学院，甘肃 兰州730000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)［1-2］是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其主要临床表现为对称性、多发性、反复发作性关节炎，以关节滑膜结构和功能异常为其主要特征，致残率高，严重危害人们的身体健康。当前现代医学治疗类风湿关节炎主要依靠非甾体抗炎药和改善病情药，前者可改善关节症状、减轻患者痛苦，后者可延缓病情进展，是改善RA 预后的关键所在，但两类药物若长期服用均有不良反应，患者的耐受性较差［3］。RA 属中医学“痹证”范畴。近年来，中医药在RA 的治疗中取得了很大进展。以往对中药治疗RA 疗效的研究大多局限于实验药理学研究，缺乏以中医理论为基础的系统性、规律性的研究。笔者根据《中药新药临床研究指导原则》(2002 版)［4］中关于RA 的证候分型标准，对近30 年来中医药刊物报道的治疗RA 湿热痹阻证有良好临床疗效的复方进行收录，对用药的功效、归经、药性、药味等因素进行分析，以期找出用药规律，构建中医治疗RA 湿热痹阻证效应的数学模型，为临床合理用药提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 中药数据的标引

对不同复方中出现药同名异的现象进行统一规范，标引研究的中药为《中华人民共和国药典》(2010 版)［5］所收录的中药，并以全国中医药院校规划教材《中药学》［6］为补充，其中同一种中药的提取成分、入药部位及炮制方法不同但功能相同者，计为1 味药，共计500 味药。

1.2 文献检索与资料收集

计算机检索近30 年中国期刊全文数据库(CNKI 1980 年1 月—2011 年12 月)、中国生物医学文献数据库(CBM 1978 年1 月—2011 年12 月)、中国科技期刊全文数据库(VIP 1989 年1 月—2011 年12 月)。有效文献确认标准:①收录公开正式发表的有关中药复方治疗RA 湿热痹阻证临床疗效的一次文献，而经验介绍、理论探讨、综述性文献不计;②单味中药治疗RA 湿热痹阻证、或配合其他西药、或配合针灸推拿治疗RA 湿热痹阻证，中药预防RA湿热痹阻证、中成药注射液治疗RA 湿热痹阻证的文献均不收录;③将同一作者、同一方剂和同一治法的文献合并归一。④观察病例数必须在30 例以上，疗效评价总有效率在70%以上。

1.3 建立数据库

建立“中药信息数据库”(简称“信息库”)和“治疗RA 湿热痹阻证中药复方数据库”(简称“复方数据库”)。“信息库”包含中药数据标引中500 味药物的药名、功效、归经、药性、药味等信息，其中，功效的划分以《中药学》规划教材为准。“复方数据库”包含满足收录标准的治疗RA 湿热痹阻证复方信息，如方名、证型、用药等。所有信息采用双人平行录入法建立数据库，并以Visual FoxPro 为开发平台，编制用药频数统计程序，自动完成信息统计。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0，对中药的功效、归经、药性、药味等因素进行χ2或Fisher＇s 确切概率检验，并对所有因素进行多元Logistic 回归分析。

2 结 果

符合收录标准的108 首治疗RA 湿热痹阻证的中药复方中，单味药170 味，总频次1 419 次，其中使用频次(≥10 次)最多的前44 味药占单味药总数(170 味)的25.9%，其累积使用频次为1 085 次，占总频次(1 419 次)的76.5%。

2.1 不同功效的效应统计

使用频次居前44 位的高频药物中，其功效运用有比较大的差别。结果见表1。其中，祛风湿药比较活跃，使用率为33.33%，与500 味药的总体率对比，差别有统计学意义(P ＜0.05)。单从用药味数上看，清热药、补虚药也相对较高，但由于其所在功效中药味数较多，故差别并无统计学意义(P ＞0．05)。

表1 不同功效的效应统计

2.2 不同归经的效应

同一味药可能有多个归经，统计44 味高频药的不同归经，并与500 味药物的归经相比，结果见表2。得到归心包经的药物使用率最高，为33.33%，但由于其药味数少，差别无统计学意义(P ＜0.05)。其次是归膀胱经的药物使用率为23.68%，与总体率对比，差别有统计学意义(P ＜0.05)。归肝、肾、脾、肺经药的使用居前位，但与总体率对比，差别无统计学意义(P ＞0.05)。归大肠经的药物使用很少，使用率仅为1.12%，与合计率对比，差别有统计学意义(P ＜0.05)。其余归经与总体率对比，差别均无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 不同归经的效应统计

2.3 不同药味的效应统计

由于每味药可能有多种药味，统计44 味高频药的不同药味，并与500 味药物的药味相比，结果见表3。苦、辛、甘3 种药味用药味数相对较多，酸、咸、淡3 种药味使用相对较少，涩味药没有使用，但所有药味与总体率对比，差别均无统计学意义(P ＞0.05)。

表3 不同药味的效应统计

2.4 不同药性的效应统计

使用频次居前44 位的高频药中，其药性效应也有差异，结果见表4。就用药味数而言，性温、寒、平的药使用相对较多，分别为18 味、15 味和9 味;性热、凉的药使用较少，均为1 味。不同药性与总体率对比，差别均无统计学意义(P ＞0.05)。

表4 不同药性的效应统计

2.5 多元Logistic 回归分析

通过上述对单个药物特征的分析不难发现，药物的不同特征因素对其是否具有治疗RA 湿热痹阻证效应有不同程度的影响，有必要对其进行多因素分析，将其中起主要影响的因素找出来，因此笔者采用Logistic 回归筛选主要影响因素。44 味高频药具有治疗RA 湿热痹阻证效应标记为1，其他药标记为0 作为因变量，药物的功效、归经、药味、药性为自变量进行逐步Logistic 回归，方法为Forward LR，变量筛选的门槛值为入选0.05 与剔除为0.1。结果见表5。只有功效、归经2 个因素进入了最后的回归方程，祛风湿药、化湿药、清热药、平肝熄风药、活血化瘀药、补虚药、解表药和归膀胱经的药均是具有治疗RA 湿热痹阻证效应的重要因素(回归系数＞0，且P ＜0.01)。

表5 多元Logistic 回归分析结果

自由度=1

设A=∑功效回归系数×功效值(例如祛风湿药、活 血 化 瘀 药，A = 5． 110 × 1 + 3． 704 × 1 =8．814)，B=∑归经回归系数×归经值(例如归膀胱经药，B =2．543 ×1 =2．543)，则Logistic 回归方程的预测概率由下式计算:

式中，常数项为-5.957，e =2.718。将所有研究药物的功效、归经、药性、药味取值(有则取值为1，否则取值为0)回代到上述回归方程中，以概率0.5为判断点，得到:无治疗RA 效应的预测正确率为98. 7%，有治疗RA 效应的预测正确率为20.5%，总符合率为91.8%。结果见表6。

表6 预测方程回代结果

3 讨 论

高频药代表了治疗RA 湿热痹阻证的用药特色，对治疗起着关键作用，因此，对高频药物的特征因素进行分析，并与信息库中的500 味药进行对比，有利于找出用药规律，删繁就简，为临床合理用药提供依据。

3.1 单因素分析

从功效分类看，祛风湿药比较活跃，药物使用率明显高于其他功效，差别有统计学意义(P ＜0.05)。临床用药时，祛风湿药以防己、秦艽、独活、威灵仙、青风藤、乌梢蛇、桑枝、豨莶草、木瓜、络石藤、桑寄生、川乌、雷公藤、海风藤为代表。从药物归经看，归膀胱经用药高于其他归经，差别有统计学意义(P ＜0.05)。临床用药中，以防己、威灵仙、羌活、防风、黄柏、独活、麻黄、桂枝、地龙等9 味药为代表。

3.2 多因素Logistic 回归分析

通过Logistic 回归分析，只有功效和归经2 个因素进入了最后的回归方程，祛风湿药、化湿药、清热药、平肝熄风药、活血化瘀药、补虚药、解表药和归膀胱经的药均是具有治疗RA 湿热痹阻证效应的重要因素。通过多因素分析得到的治疗RA 湿热痹阻的用药思路，与中医学关于RA 湿热痹阻证的病因病机理论相吻合，体现出临床医师在治疗RA 湿热痹阻证时紧扣证型辨证用药的治疗思路。中医学治疗RA 湿热痹阻证以祛风、除湿、清热、逐瘀、扶正、散寒为基本准则，通过祛风湿药、化湿药、清热药、平肝熄风药、活血化瘀药、补虚药、解表药以及归膀胱经药物的配伍运用，达到祛风除湿、清热熄风、软坚散结、祛瘀通络、益气养血、调和营卫的目的。

在单因素分析代表用药的基础上，通过多因素分析，得到更多具有治疗RA 湿热痹阻效应的关键因素及代表用药。临床用药时，化湿药以苍术为代表，清热药以忍冬藤、黄柏、知母、赤芍、石膏、生地黄、金银花、土茯苓、连翘为代表，平肝熄风药以全蝎、地龙、蜈蚣为代表，活血化瘀药以川芎、鸡血藤、牛膝、丹参、红花为代表，补虚药以甘草、当归、白芍、黄芪、白术、淫羊藿为代表，解表药以桂枝、羌活、防风、麻黄、细辛为代表。这些代表药物的选出为临床治疗RA 湿热痹阻证选择用药提供了便利。

本研究将中药功效、归经、药性、药味等特征因素与临床疗效进行比较，发现中药特征与其治疗RA 湿热痹阻证效应存在一定的规律。多因素Logistic 回归分析结果全面分析了不同因素之间的内在联系，更能体现中医治则治法思想，更加切合临床用药实际，为探循中药复方治疗RA 湿热痹阻证的用药规律，找出影响其治疗效应的主要因素有重要作用，同时也为临床医生选方用药提供重要参考依据。

［1］田佳星，廖江铨，王浩，等. 论类风湿关节炎的病因病机［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(2):76 -77.

［2］王国芬.当代名老中医对类风湿关节炎的论治［J］.浙江中医药大学学报，2010，34(5):681 -683.

［3］申洪波，白云静，张秀梅.病证结合组方治疗类风湿关节炎湿热痹阻证的临床疗效评价［J］. 北京中医药大学学报，2010，33(12):861 -864.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:115 -118.

［5］国家药典委员会.中华人民共和国药典［M］.北京:中国医药科技出版社，2010.

［6］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2007.