逆行胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

陆 磊 金旭文 陆 峰

(上海市中西医结合医院微创外科，上海 200082)

·经验交流·

逆行胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

陆 磊 金旭文 陆 峰

(上海市中西医结合医院微创外科，上海 200082)

目的探讨逆行胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中的应用价值。方法2008年10月～2012年8月，对67例LC因胆囊三角区解剖结构不清，不易分离者，从胆囊底部开始逆行切除胆囊术。结果67例LC均获成功，无一例中转开腹。手术时间(73.7±9.6)min，术中出血(35.2±13.7)ml。67例随访12～18个月，平均14个月，恢复良好，无腹痛、腹胀及其他并发症发生。结论在LC中对于Calot三角区解剖不清者采用逆行胆囊切除术安全可行。

逆行胆囊切除术； 腹腔镜

在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中，Calot三角区的处理至关重要，但有一部分患者存在Calot三角区解剖不清，如果一味追求分离出胆囊管顺行切除胆囊，极易损伤胆道系统和相应血管，导致严重后果。我院2008年10月～2012年8月对67例Calot三角区有明显粘连解剖不清者行采用逆行胆囊切除术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组67例，男23例，女44例。年龄45～73岁，平均62.7岁。病程6个月～3年，(4.0±1.2)年。均反复多次发作，发作时发热、右上腹胀痛，伴恶心呕吐，其中40例有腰背部放射痛。67例术前均行B超和CT检查，明确胆囊炎、胆囊结石：13例为单发结石，直径(18±7)mm；54例为多发结石。经影像学及实验室检查排除肝外胆管结石。

病例选择标准：腹腔镜下见Calot三角区明显粘连，三管解剖位置不清，不易发现胆囊壶腹部。

1.2 方法

全身麻醉。头高足低30°，右高左低15°。闭合法或开放法建立CO2人工气腹，采用Karl Storz全自动气腹机及摄像系统。常规四孔法置入器械。腹腔镜下探查腹腔，观察腹腔内肝、胃、脾、肠管、大网膜及壁层腹膜等有无异常。Calot三角区粘连解剖不清，不易分离者，从胆囊底部开始逆行切除胆囊。如胆囊有张力，胆囊壁水肿严重，操作钳难以钳夹可以在底部用电凝钩开窗，5 mm冲洗棒伸入开窗口内吸净胆汁减压，再用钛夹夹闭开窗口，防止结石从开窗口中掉出。逆行切除胆囊时因遵循“伤胆勿伤肝”的原则，分离胆囊时尽量紧贴胆囊，从胆囊床的两侧开始分离，逐渐向中间靠拢，直至胆囊壶腹部，此时分为2种情况：①胆囊壶腹部显示明确，游离至胆囊颈时，轻轻向下牵拉，在其上方寻找胆囊动脉，确认该动脉走向至胆囊后，贴近胆囊壁将胆囊动脉切断，略加分离可见下端胆囊管，此时可以用分离钳在胆囊管外钳夹探查有无结石，如无结石，钛夹或套扎线结扎胆囊管，远端切除胆囊；②虽然分离到胆囊壶腹部，但还是显示不清，可沿其向下将胆囊管切开，用输尿管导管在胆囊内探明胆囊管方向及位置后再向胆囊管方向游离，夹闭胆囊管。

2 结果

67例LC均获成功，无一例中转开腹。手术时间(73.7±9.6)min，术中出血(35.2±13.7)ml，无手术并发症发生。67例术中放置腹腔引流管，2～3 d后拔除。住院5～9 d，平均6.7 d。67例随访12～18个月，平均14个月，恢复良好，无腹痛、腹胀及其他并发症发生。

3 讨论

LC具有安全、创伤小、痛苦小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短及术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。LC并发症有胆管损伤、胆漏、腹腔出血、胃肠道损伤、胆总管残余结石、腹腔脓肿、切口感染不愈、皮下气肿等，后果最严重的是胆管损伤[2]。逆行胆囊切除术是预防LC严重并发症的最重要手段，本组病例无一例胆管损伤。逆行胆囊切除术有以下原因：①胆囊及三角区明显炎症水肿，三角区粘连，解剖困难，难以分离时；②术中发现胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管短；③解剖变异、胆总管无法确认，怀疑有可能会造成胆管损伤；④Calot三角区脂肪堆积，解剖时出血等，应果断改行逆行胆囊切除术[3]。

逆行胆囊切除术应先从胆囊底部开始，自胆囊底切开胆囊浆肌层找到分离平面，使用电切锐性分离，尽量靠近胆囊侧，必要时可残留部分胆囊组织，因此时胆囊动脉未予结扎，在分离过程中胆囊床创面渗血较多，是逆行胆囊切除术的缺点[4]。我们采用电凝钩电凝止血，或胆囊浆膜下注射0.5%肾上腺素10～20 ml，以减少胆囊床的渗血；在剥离胆囊时，边分离、边电凝止血，使剥离后的创面基本无渗血，保证了手术视野的清晰。在分离到Calot三角区时，操作应轻柔，此时不能用锐性分离，改用钝性分离，仔细辨认局部解剖，寻找层次。我们认为此时找出胆囊壶腹部最为重要，从壶腹部变细处进行操作，沿此处分离胆囊管，同时不要过分牵拉使Calot三角结构变形，应松紧结合。胆囊管确定后可以离断，再找出胆囊动脉就会容易得多了。有时逆行切除胆囊时，因Calot三角区长期炎症至纤维化粘连严重不能分离，不能确认胆囊管与胆管的汇合关系，此时胆囊管的保留可采取“宁长勿短”的原则，不必过分强调距胆总管0.5～1.0 cm切断胆囊管而造成胆管缺血或医源性损伤[5]。

LC中逆行胆囊切除术均属于复杂性胆囊手术，需要术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点[6]。助手也应及时提醒术者，保证手术顺利完成。

总之，腹腔镜下逆行胆囊切除术手术难度相对较大，术者要有充分的思想准备，如果没有足够的把握，应及时中转开腹，适时中转有利于减少和避免并发症的发生。无论顺逆，适合该患者病变情况，能顺利完成手术就是最好的方法。应该用逆行胆囊切除术而机械采用顺行法，反而可能损伤胆管、血管及邻近脏器，导致不可纠正的错误。腹腔镜下逆行胆囊切除术可以有效地预防胆管损伤，但并不是万无一失的，有时还需要术者灵活机动，顺逆结合才能成功。

1 傅贤波．在微创外科发展激流中勇进的《中国微创外科杂志》——庆贺《中国微创外科杂志》创刊10 周年．中国微创外科杂志，2011，11(1):3-5．

2 余同辉，黄奕江，叶大文等.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2013，18(2)：104-105.

3 邹 浩，张小文，李越华等．腹腔镜胆囊切除手术入路的研究．中国普通外科杂志，2012，21(2):144-148.

4 Ercan M, Bostanci EB, Teke Z, et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(5):427-434.

5 郭晓冬,杨兴东,许爱国,等.腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会.中国微创外科杂志,2012,12(4):364-365.

6 Jenkins ED, Yom V, Melman L, et al. Prospective evaluation of adhesion characteristics to intraperitoneal mesh and adhesiolysis-related complications during laparoscopic re-exploration after prior ventral hernia repair. Surg Endosc,2010,24(12):3002-3007.

(修回日期：2013-10-08)

(责任编辑：李贺琼)

RetrogradeCholecystectomyinLaparoscopicCholecystectomy

LuLei,JinXuwen,LuFeng.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,ShanghaiTCM-IntegratedHospital,Shanghai200082,China

ObjectiveTo investigate the application value of retrograde cholecystectomy in laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsFrom October 2008 to August 2012, we performed retrograde cholecystectomy from the bottom of the gallbladder on 67 cases during LC due to unclear anatomy of Calot’s triangle leading to separating difficultly.ResultsAll the 67 surgeries were performed successfully without conversion to laparotomy. The operation time was (73.7±9.6)min and intraoperative blood loss was (35.2±13.7) ml. The 67 patients were followed up for 12 to 18 months (average, 14 months) and all patients recovered well. No abdominal pain, abdominal distension or other complications occurred.ConclusionRetrograde cholecystectomy is safe and feasible for patients with unclear anatomy of Calot’s triangle.

Retrograde cholecystectomy； Laparoscope

R657.4

：B

：1009-6604(2014)02-0180-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.029

2013-06-13)