单孔后腹腔镜与传统后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的比较研究*

常德辉 张 斌 蓝 天 宋灵敏 苗鹏程 张伟君

(兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心，兰州 730050)

·临床论著·

单孔后腹腔镜与传统后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的比较研究*

常德辉 张 斌 蓝 天 宋灵敏 苗鹏程 张伟君

(兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心，兰州 730050)

目的探讨单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的优缺点。方法回顾分析2010年1月～2013年6月单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(单孔组，n=17)及2008年1月～2009年12月传统三孔法后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(三孔组，n=15)的临床资料。对比2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛指数、手术美容满意度。结果32例手术均顺利完成，无中转手术，无并发症。单孔组美容满意度高(Kiyak评分91.5±3.5 vs. 89.2±2.8,t=2.100,P=0.044)，但手术时间长[(86.9±17.6) min vs. (62.4±8.0) min,t=4.957,P=0.000]，其他指标差异均无显著性(P>0.05)。结论单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全可行，能够取得和传统后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术相同的临床效果，并且美容效果更好。但手术操作要求高，需经一定量的练习方能熟练掌握。

后腹腔镜手术； 单孔腹腔镜手术； 肾上腺肿瘤

腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是绝大多数肾上腺良性肿瘤的“金标准”[1]。随着无瘢痕手术理念的拓展，单孔腹腔镜手术成为目前微创外科发展的热点。2010年1月～2013年6月，我院由同一医师采用自制套管行单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术17例，与2008年1月～2009年12月行传统三孔法后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术15例进行回顾性比较，探讨其可行性、安全性及优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组病例纳入标准：①肾上腺良性病变；②体重指数(BMI)<30；③肿瘤最大直径<4 cm；④无严重心肺合并症；⑤美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。所有患者均通过超声、CT完成定位诊断。2组术者相同，一般资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料的比较

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

对术前诊断为嗜铬细胞瘤者使用酚苄明扩容2周，血压控制在120～140/70～80 mm Hg，术前静脉补液3天。术前诊断为原发性醛固酮瘤者服用螺内酯联合降压药及补钾等处理，血压及血钾控制在正常范围。2组均使用Olympus常规腹腔镜器械及5 mm末端四方位可弯曲一体式腹腔镜，强生超声刀，全麻健侧卧位，头低、脚低呈折刀状。

单孔组：自制单孔多通道系统见图1。腋中线髂嵴上约4 cm做长约2.0 cm切口，血管钳交替分离肌层至腹膜后间隙，置入自制扩张囊，注入空气500～600 ml，停留约5 min，扩张腹膜后腔。置入自制单孔多通道系统，连接CO2气腹机，压力维持于10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(图2)，置入常规腹腔镜器械及5 mm前端可弯四方位一体腹腔镜。观察解剖结构，确认腰大肌、肾周筋膜、侧腹膜及腹膜外脂肪等。清除腹膜外脂肪，有序解剖性分离后腹腔3个相对无血管平面。纵行切开背外侧肾周筋膜，显露腰肌前间隙，向上纵行分离至膈肌角，分离腹侧肾周脂肪与腹膜间隙至肾上极内侧面，沿肾上极背侧肾脏表面分离上极肾周脂肪至内侧，于肾上极内侧游离肾上腺及病灶(图3)，完整切除肿瘤，置入标本袋内。降低压力至5 mm Hg，观察视野无活动性出血，标本由切口取出，放置腹膜后引流管。

三孔组：具体方法见参考文献[2]。

图1 由内外环(一次性导尿管内插入斑马导丝制作内外环，其中内环直径5 cm，外环直径10 cm)及橡胶手套组成的自制单孔多通道套管 图2 自制套管固定于切口 图3 术中游离肿瘤，A为肾上腺肿瘤，B为肾脏上极

1.3 观察指标

观察手术时间，估测出血量(根据吸引瓶量、置于术野小纱布块的湿度及颜色估算)，中转手术，并发症，住院时间及下床活动时间，术后疼痛评估采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS，0～10分)[3]，术后满意度采用Kiyak[4]问卷。

1.4 统计学分析

2 结果

2组手术均顺利完成，无中转手术，无术中、术后大出血，无感染、腹腔脏器损伤、切口疝发生。单孔组满意度Kiyak评分高，但手术时间长(P<0.05)。2组术中出血量及下床活动时间、术后疼痛评分、住院时间等差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中及术后情况比较

3 讨论

标准腹腔镜手术一般需通过在腹壁或侧腹壁3～5个操作通道完成，可能会增加穿刺过程出血、穿刺口疝、脏器损伤等的发生率。为进一步达到微创效果及满足人们对美容的需求，单孔腹腔镜技术逐步受到医师及患者的认可。

泌尿外科单孔腹腔镜主要有经脐和经后腹腔两种手术途径。和经腹腔入路腹腔镜手术相比，后腹膜入路手术具有对腹腔环境影响小、距离靶器官解剖距离较近等优势[5,6]，国内泌尿外科医师[7]多习惯于腹膜后手术入路，对解剖结构较为熟悉，学习曲线相对较短。腰部2 cm左右的切口对于大多数患者来说在心理上可以接受。鉴于腹膜后入路的这些优点，结合我们常规腹腔镜手术多采用腹膜后入路[8,9]，本组病例均选择腹膜后入路单孔腹腔镜技术治疗肾上腺疾病。

本研究中单孔组虽然手术时间明显长于三孔组，但术后美容满意度高，2组术中出血量、疼痛评分、并发症、住院时间等无显著差别。这表明单孔腹腔镜具有与传统腹腔镜手术相同的安全性，这与Walz[10]、Jeong[11]等的报道相符。

与常规后腹腔镜手术相比，单孔手术所有器械几乎成平行关系，经同一通道进入体内，丧失了通道三角分布原则，器械间拥挤，操作空间小，易相互碰撞，这增加了手术操作难度，这也是单孔腹腔镜手术时间较传统腹腔镜延长的原因之一。为解决这一问题，我们有以下体会：

首先是自制单孔多通道的使用。奥林巴斯TriPort通道价格昂贵，为了降低患者经济负担并促进该项技术在西北地区的推广应用，参考国内外文献[12，13]、临床实践经验并结合泌尿系疾病的解剖特点，自行制作单孔三通道系统，有以下优点：操作器械夹角大于制式单孔操作平台，便于操作；5～12 mm trocar可以随意组合完成手术，方便器械选择，对于肾囊肿采用常规腹腔镜手术器械即可完成，对于肾上腺或肾脏手术，应用一把单孔腹腔镜专用预弯器械即可完成。

其次是手术器械的选择。最重要的是“腔镜三角原理”。传统腹腔镜手术由于trocar穿刺点呈三角形分布，器械之间相对分散，可以形成有效的操作三角，基本不会发生器械拥挤、碰撞等，但是在单孔腹腔镜手术中，由于所有器械和腹腔镜均通过2.0 cm左右的切口进入腹腔，会产生“筷子效应”，影响操作。我们总结经验，认为可以通过以下几点来解决这一问题：①提高穿刺点的位置。通常后腹膜入路单孔腹腔镜肾脏手术穿刺点位于腋中线髂嵴上3.0 cm，而肾上腺位于肾上极偏内侧，位置较高且较隐蔽，采用传统穿刺点距离远，器械之间更不易形成操作三角。故将穿刺点调整为腋中线髂嵴上约4 cm，可以处理直径2.0 cm以下的肾上腺肿瘤。②选择5 mm末端四方位可弯曲一体式腹腔镜，在镜体引导下，先将操作件置入后腹腔，随后观察镜位于操作件后方进入后腹腔，这样可以有效地避开器械，避免腔镜对器械的影响，同时也可以解决肾上腺位置隐蔽的问题。如没有可弯曲腔镜，可以选择30°腹腔镜，将镜头置于操作器械所形成平面的上方或下方，有效暴露视野，避免腹腔镜对器械的干扰。③在肿瘤直径>3.0 cm时可以增加一把可弯曲腹腔镜器械，多数情况下可弯抓钳+传统分离钳(或超声刀)可以有效解决操作三角不足的问题，避免后腹腔内器械相互碰撞，而且学习难度不大。可弯曲器械比传统器械长，术者可以根据自己的习惯进行左右搭配，器械长度不一可以避免体外器械的碰撞。

最后是手术适应证的选择。为顺利实施该类手术，应严格把握手术适应证，Goel等[14]推荐肾脏冷冻消融术作为初学者的学习术式。我们在早期对泌尿系肿瘤患者的选择十分谨慎，先完成肾囊肿去顶减压术，再将单孔腹腔镜技术运用于泌尿系肿瘤，先选择分期较早，肿瘤较小，无既往腹部手术史的患者。结合我们手术中总结的经验，我们选择BMI<30、肿瘤直径<4.0 cm，且既往无腹部及腰部手术史的患者。因为肿瘤较大、肥胖的患者，血管丰富，与周围组织界限不清，腹壁肌肉较厚，肾周脂肪较多等导致操作空间变小，手术操作困难增加。

我们认为，虽然单孔后腹腔镜肾上腺手术难度较大，对术者技术熟练程度要求较高，但在熟练掌握传统后腹腔镜肾上腺肿瘤手术后，选择合适的病例、适当的操作器械行单孔后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术是安全和可行的。但本研究样本数较小，对于单孔腹腔镜手术效果的评价仍需大量的前瞻性研究。

1 Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:a new gold standard.World J Surg,1999,23(4)：389-396.

2 常德辉，王养民，李卫平，等.腹腔镜手术在泌尿外科的应用(附187例报告).腹腔镜外科杂志，2009，14(8):614-617.

3 Maxwell C.Sensitivity and accuracy of the visual analogue scale:a psycho-physical classroom experiment.Br J Clin Pharmacol,1978,6(1):15-24.

4 Barid JF,Kiyak HA.The uninformed orthodontic patient and parent:treatment outcomes.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2003,124(2):212-215.

5 李 黔，张晨辉，王建华，等.腹腔镜下肾上腺良性肿瘤切除术中经腹腔与经腹膜后途径的疗效比较.中国内镜杂志，2012,18(4)：366-368.

6 White WM,Haber GP,Goel RK.Single-port urological surgery:single-center experience with the 100 cases.Urology,2009,74(4):801-804.

7 陈志军，李庆文，薛 胜，等.单孔后腹腔镜手术在肾及肾上腺疾病中的应用.中国微创外科杂志，2013,13(2)：158-160.

8 常德辉，王养民，李卫平，等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病.西北国防医学杂志，2010,31(5)：354-355.

9 常德辉，王养民，曹绒霞，等.腹腔镜肾切除术73例临床分析.腹腔镜外科杂志，2010,15(12)：939-941.

10 Walz MK,Groeben H,Alesina PF.Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA):a case-control study.World J Surg,2010,34(6)：1386-1390.

11 Jeong BC,Park YH,Han DH,et al.Laparoendoscopic single-site and conventional laparoscopic adrenalectomy:a matched case control study.J Endourol,2009,23(12):1957-1960.

12 马潞林，张 帆.单孔腹腔镜技术及其在泌尿外科的应用.中国微创外科杂志，2011,11(1)：9-12.

13 Chung SD,Huang CY,Wang SM,et al.Laparoendoscopic single (LESS) retroperitoneal adrenalectomy using a homemade single access platform and standard laparoscopic instruments.Surg Endosc,2011,25(4):1251-1256.

14 Goel RK,Kaouk JH.Single port access renal cryoablation (SPARC):a new approach.Eur Urol,2008,53(6):1204-1209.

(修回日期：2013-11-18)

(责任编辑：王惠群)

ComparisonofSingle-siteandConventionalRetroperitonealLaparoscopicAdrenalectomy

ChangDehui,ZhangBin,LanTian,etal.

DepartmentofUrology,LanzhouGeneralHospital,LanzhouCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy with single-site surgery and conventional surgery.MethodsFrom January 2010 to June 2013, 17 patients underwent single-site retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, and from January 2008 to December 2009, 15 patients underwent conventional 3-port retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. The operation time, the intraoperative blood loss, the postoperative hospital stay, the postoperative pain score, the cosmetic results were compared between the two groups.ResultsAll the operations were completed successfully without major surgical complications or conversion to open surgery in both groups. The cosmetic results of the single-site group were better than the conventional group (Kiyak score: 91.5±3.5 vs. 89.2±2.8,t=2.100,P=0.044), but the operation time of the single-site group was longer than the conventional group [(86.9±17.6) min vs. (62.4±8.0) min,t=4.957,P=0.000]. No significant differences were found in other aspects between the two groups (P>0.05).ConclusionsThe single-site retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is safe and feasible. It has the same clinical effect as the conventional laparoscopic surgery and has better cosmetic results. However, the single-site surgery is demanding for the operator and requires ample practice.

Retroperitoneoscopy; Laparoendoscopic single-site surgery; Adrenal gland neoplasms

兰州市科技立项项目(2010-1-89)

R736.6

：A

：1009-6604(2014)02-0134-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.013

2013-07-31)