接受与承诺治疗在地震后创伤应激障碍的应用

瞿洋

接受与承诺治疗在地震后创伤应激障碍的应用

瞿洋

创伤后应激障碍（PTSD）；PTSD患者；接受与承诺治疗（ACT）

地震作为重大灾害性事件，严重影响着受灾者的身心健康。在地震灾害发生后当事人通常会在心理、生理、行为、认知等方面出现不同程度的应激反应。这些反应包括了躯体反应如失眠、头晕、疲惫感等，情绪反应如焦虑不安、恐惧、暴躁、沮丧、愤怒等，从行为上改变如动作迟缓、活动减少、静坐不能、行为失控等，而从认知上出现注意力难以集中、记忆退化、反复回想可怕事件、担心自己崩溃等表现[1]。地震发生后的数小时内大多数当事人便会出现急性应激反应，如紧张焦虑、麻木、暴怒等[2]。对于大多数受灾者而言，经过一段时间的心理调节地震所导致的应激状态会逐步淡化直至消失。然而，一小部分受灾者经过数周后应激症状仍然无法消退，持久地表现出负面情绪，如焦虑不安、情绪低落等；灾害情景反复唤起并且出现了不同形式的回避行为，从而使受害者可能形成由经历灾害事件所导致的创伤后应激障碍。创伤后应激障碍可与抑郁症、焦虑症、强迫症等多种精神障碍共病[3]，并且其自杀率高达19%[4]。地震作为自然灾害给人们造成的身心健康影响是巨大的。国外有研究表明，创伤后应激障碍的青少年有50%～70%症状会持续至成年[5]。因此，针对创伤后应激障碍（PTSD）的专业化且系统化的心理治疗对于解除受灾群众心理痛苦，提高生活质量具有深远的意义与价值。

1 PTSD的症状及诊断

PTSD是指个体对曾经经历、目睹或面临而导致的或可能导致自己、他人死亡或严重躯体伤害的事件、严重创伤的强烈害怕、无助或恐惧反应，临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和问题行为[6]。创伤后应激障碍的诊断标准，参见美国最新版的精神障碍诊断统计手册（DSM-V）[7]。

2 PTSD的心理病理分析

尽管不同的PTSD患者临床表现不尽相同，但是他们却具有一些共同的核心症状。通常PTSD患者具有反复出现的、不由自主的、甚至侵入性的对地震的回忆，他们常以不同的形式重新经历灾害情景。这种反复出现的与所经历的灾害情景相关的片断经常被称之为“闪回”[8]。地震作为创伤性事件，经常给予受灾者难以承受的震撼性打击，重现的灾害情景造成极强的心理痛苦。因而，决定了遭受地震灾害的PTSD患者试图以各种方式来回避这种负面刺激，甚至回避一切能让他们唤起地震相关线索的因素，例如巨大的声响、轻微的晃动。然而，回避并没有使PTSD患者忘记地震的创伤或从负面的情绪状态中解脱出来。相反，PTSD患者不受意识控制地反复出现或体验与地震相关的情景。事实上，当人们越试图去摆脱令其厌恶的情景或负面情绪，它们会更加频繁地出现[9]。对于PTSD患者，当试图压制自己不去想地震中的可怕情景时，那么与此可怕情景相关的信息将被激活，反而强化恐惧。不同形式的回避已被证实对PTSD的形成及发展具有明显的影响，它包括类似经历的回避及思想的压制[10]。经历的回避通常作为回避与地震灾害相关的思想、情绪、记忆以及身体感觉的核心。

在地震灾害的强烈刺激下，当事人极易产生悲观、甚至扭曲的想法。他们在自我的认知框架中难以自拔，继而使负面情绪进一步恶化。例如，PTSD患者认为：“我连家人都保护不了，我是个没用的人”。如此评价基于自我的认知框架“保护不了家人是没用的人。因为我没能保护家人，所以我是没用的人。”在这种认知融合下，当事人形成自我概念化的评判。并且当判定自己是无用之人，由此感受到更加抑郁的情绪。人们对事物有怎样的感知或情绪反应依赖于我们如何看待事物，思想、情绪以及行为密不可分，相互影响[11]。此外，当面对地震时，人们常感到自身在强大的自然灾害面前的渺小与无力，由此可能产生无能感或挫败感。当这种感知被放大时，形成过低自我评价的概念化自我，进而促使了抑郁等负面情绪的发生与发展。他们或麻木于当前的痛苦中，或反复纠结于过去已发生的地震经历中难以自拔，进而形成强迫性思维。例如，他们反复思考为什么受灾的人是我、如果当时我如何做就可以避免灾祸的发生等等。然而，他们却很少思考如何改变当前的状况、未来如何重建家园、甚至如何实现自己未来的愿望。而接受与承诺治疗就是通过帮助PTSD患者促进对所回避的地震经历接纳、解离融合的认知、客观、动态地看待自我、聚焦当前以及价值方向的澄清与实现。

3 接受与承诺治疗（ACT）

ACT在西方被誉为第三代行为治疗，广泛应用于各类心理障碍、日常心理困惑的治疗与干预。它认为尽管人类的语言赋予我们不同的能力与成就，但是它也是许多心理障碍构成的核心，并且认为人类的心理痛苦是无处不在的[10]。语言赋予人类对不同事物关联的能力，而这种随意性的关联恰恰构成认知的融合，导致心理痛苦。例如，如果一个人认为心理健康就应该是没有任何负面情绪，那么一旦他出现负面情绪如焦虑、抑郁，便会认为自己患有某种心理疾病，从而更加焦虑或抑郁。自我认知框架是心理健康相当于负面情绪的缺失，而当负面情绪出现时很自然地关联到心理不健康，即具有心理疾病。这种普通的心理过程导致了问题化的认知框架，从而可能构成强烈的心理痛苦。同时，当人们面对负面情绪或状态时，通常反应是回避或压制。然而它并不能消除痛苦，反而强化了心理的痛苦。因而，ACT帮助人们减少心理痛苦通过促进接受令人厌恶状态的意愿、解离问题化的关系框架、澄清当事人期望的价值方向并协助其实现。ACT疗法的创始人Hayes Steven教授定义ACT治疗为ACT是一种使用接纳、正念训练方法、承诺及改变行为来获得心理灵活性的心理治疗方法[10]。它包括了六个临床步骤，分别为接纳、认知解离、动态的自我、聚焦当下、价值澄清以及承诺行动；每一个临床操作步骤对应于相应的心理病理因素，分别为经历的回避、认知融合、概念化的自我、固着于过去与未来、价值方向模糊及怠于付诸行动[9]。在实操中，六个心理治疗步骤使用并无先后顺序，可根据问题的性质与特点单独或任意搭配使用。

4 ACT治疗PTSD的步骤

PTSD患者之所以回避一切与地震相关的线索、信息是由于这种刺激给受灾者带来的痛苦难以承受。如果心理治疗开始便要求PTSD患者触及他们最害怕面对的信息、情景，经常会使他们因负面刺激过于强烈而中止治疗。替代地，针对PTSD患者的ACT心理治疗往往从价值澄清入手。与PTSD患者探讨他们未来的生活打算、规划，有利于减轻他们的麻木情绪及无望感，从而创造所期待的生活方向的意愿。而创造这种改变的动机与意愿恰恰是ACT成功的关键。

4.1 价值方向澄清 经历了地震创伤的PTSD患者经常出现“闪回”现象，不断浮现灾害情景或沉浸在对所经历灾害的反复思维之中，而不去考虑什么才是他们现在想要的、未来的生活打算等。价值澄清是与PTSD患者探讨他们对未来的打算与计划。它有3个方面的作用：（1）PTSD是明显指向过去的心理障碍，当事人无法摆脱已成为过去的灾害的影响。因而价值澄清就是要将PTSD患者的聚焦从过去中摆脱出来，同时通过探讨唤起他们对未来的希望。（2）通过探讨未来了解PTSD患者是如何看待灾害以及灾害如何影响到他们的认知，从而发现他们自我概念化或不合理的认知，为进一步进行认知校正提供基础。（3）由于价值澄清不触及引起PTSD患者痛苦的地震相关的线索，它为创造良好的治疗关系及提供安全的环境提供了基础。治疗师可以与之探讨今后的生活及打算。如果PTSD患者始终挣扎于负面的情绪、记忆或思维中，可以与之探讨抗争的目的及有效性。

4.2 创造接纳的意愿 当价值澄清工作完成后，治疗师可开始逐步引导PTSD患者意识到情绪控制及回避的影响并且促进其对负面情绪的接纳。引导可通过让PTSD患者澄清他们先前所使用的控制负面情绪、想法及记忆的方式，并考察其有效性。通过探讨使PTSD患者意识到他们的情绪控制策略对于他们获得所期望的价值化生活的影响，并促进其接纳的意愿。

为促进接纳的意愿，治疗师可使用一些隐喻来让PTSD患者从中感悟。例如，“人在坑中”的隐喻（隐喻描述：一个人与朋友同行，突然被朋友推进很深的大坑中，坑中仅有一把铲子而利用铲子不断地挖只能越挖越深，并不能带其走出大坑）可帮助PTSD患者领悟到他们已经遭受了地震的灾害，对于地震灾害事实的穷思竭虑分析并不能带他们真正走出心理的痛苦。而“与猛兽拔河”隐喻将创伤相关的思想、情绪、记忆、身体的感觉视为庞大的猛兽，与之拔河，即抗争其结果只能失败。它揭示了PTSD患者越试图压制与地震相关刺激的出现，其越会出现，越会使当事人体会到失控感与无力感。此隐喻帮助PTSD患者理解促进接纳的意愿就是放下与创伤相关刺激的抗争[10]。

4.3 认知解离 PTSD患者容易陷入自我概念化的思维框架之中，在自我编造的因果关系中难以自拔。例如，“因为我不好，所以我遭受了地震”；“我现在痛苦死了，我一辈子都好不起来了”。他们对于地震灾害的负面认知程度决定了他们功能障碍的程度。认知解离步骤的核心是使PTSD患者走出他们的认知框架，动摇其自我概念化或偏差的因果关系。例如，面对亲属的遇难PTSD患者常自责：“如果我当时拉着妈妈跑，她便不会遇难，是我害死了她！”治疗师可通过认知校正帮助其意识到在当时情景下无法做到的真实性（例如强烈的晃动），以动摇其导致强烈心理痛苦的问题化归因。此外，很多时候PTSD患者的想法是真实的，但又是无效的。例如，“我现在每天都活在痛苦中，都是地震造成的。”如果PTSD患者视地震为引起他们当前痛苦的唯一原因，那么他们则会陷入地震的经历中无法自拔。此时，治疗师可要求PTSD患者列出以往引起心理痛苦的其他原因，以淡化由于地震所造成当前痛苦的因果关系。

4.4 动态化自我与聚焦当下 一个人的想法、行为并不能代表这个人的整体。但人们却经常因为某一件事、一个片断形成以偏概全的概念化自我认知，甚至全盘自我否定。例如：“我是个废人，什么也干不了。”如此消极的认知常产生于经历地震后对自身负面状况的夸大性感知。据此评判，当事人的情绪会更加抑郁。显然，他们仅从当前负面状态中形成了以偏概全的自我评价。治疗师需要帮助PTSD患者区分他们的自我概念化想法与真实的他们，通过引导其挖掘对既往克服困难的成功经历来促进他们的正面感知，形成对自己动态、全面以及客观的评价。与此同时，针对PTSD患者反复重现的与地震相关经历的强迫性思维，治疗师需引导其聚焦从过去的地震经历到当下。例如，探讨什么是他们现在有能力或愿意去做的？如何来做？在此阶段，心理治疗可使用放松、正念训练的方法。例如，通过“观察者练习”[12]可指导PTSD患者以观察者的视角关注此时此刻的环境、自己的思想、身体的感觉或童年的经历等等，而不允许他们用意识进行判断或评估。这项训练的意义在于帮助PTSD患者将其思维、感受集中在此刻，从而来感知安全的、舒适的自我，并且获得未加判断即时的感受体验，促进正面认知的形成。

4.5 接纳与暴露治疗 在最后此阶段中，治疗师需要让PTSD患者接触、暴露到那些先前被他们所回避的任何与所经历的地震相关的线索中，包括场景、情绪、记忆、身体感受等。暴露的训练可采取想象暴露、真实暴露或简单地与PTSD患者讨论在地震中令他们感到害怕的场景及感受。通过想象暴露要求PTSD患者通过想象将自己暴露到先前回避的、引起强烈情绪反应的地震情景以及负面情绪及身体反应中，从而让这种负面反应在暴露中逐步脱敏。同时，对于一些当事人难以面对的地震相关刺激还可采取真实暴露的方法。例如，要求PTSD患者回到地震发生的现场，让强烈的负面刺激在真实的事发环境中消退。此外，还可通过模拟地震现场以达到脱敏的作用，例如，将PTSD患者置身于摇动、巨大响声的环境中。

综上所述，地震对于受灾者无论从情绪、躯体反应、认知以及行为等方面都有着严重的负面影响。由地震所引发的PTSD患者常沉浸在过去所经历的地震灾害痛苦之中难以自拔或茫然于未来。同时他们回避一切与地震相关的信息。然而，回避反而加剧了地震情景或经历的反复出现，强化了心理痛苦。此外，PTSD患者在强烈的地震刺激下极易形成夸大甚至扭曲的认知，对所遭受的结果或自身状况进行自我概念化的评价或因果关系推论。作为第三代行为治疗，ACT针对这些地震后的常见心理及行为反应通过价值方向的澄清、促进接纳经历的意愿、认知的解离、打破概念化的自我、聚焦当下以及最终接受先前所回避的一切与地震相关的线索来帮助PTSD患者走出地震的心理阴影。未来更多的研究可集中在PTSD患者的人格特质，对PTSD的易染群体进行早期筛查与干预，做到防患于未然。

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[3] 刘婉婷，况 利，黎雪梅，等.地震后被转移伤员创伤后应激障碍及心理状况分析[J].中国精神科杂志，2011，44（1）：27-31.

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[6] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].4thed. Washington：American Psychiatric Association，1994：393-445.

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[12]Hayes SC.Get Out of Your Mind& Into Your Li fe：The New Acceptance&Commitment Therapy[M]. New Harbinger Publications，Inc，2005.

（收稿：2014-05-20 修回：2014-06-12 编校：齐 彤）

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2095-3496（2014）03-0190-04

100029 北京，北京国奥心理医院健康心理工作室（瞿 洋）