浅谈中毒灾害医学救援

菅向东，邱泽武

浅谈中毒灾害医学救援

菅向东，邱泽武

中毒；灾害医学；救援

中毒是指外源性物质进入人体，在效应部位积累到一定剂量而产生损害的全身性疾病，引起中毒的物质称毒物。随着社会经济的不断发展和科学技术的进步，人们接触有毒化学物的概率不断增加，中毒灾害主要包括[1]：（1）自然灾害中的地震和森林火灾事故、火灾、矿山瓦斯爆炸、化工厂爆炸、交通事故环境污染事件等，此类灾害中常伴吸入性有毒气体中毒；（2）突发公共卫生事件中部分群体不明性疾病；（3）急慢性中毒职业病；（4）食品安全事件主要是食物中毒。

我国每年约有十余万人发生各种急性化学毒物中毒，急性中毒发病率是继创伤、心脑血管疾病后位居第三的急危重症疾病。中毒灾害类社会的危害主要有人员伤亡、经济损失、环境破坏、社会和心理负面效应等。

1 可引起中毒灾害的毒物

毒物种类繁多，引起灾害的常见毒物按来源和用途分为：（1）工业性毒物：指在工业生产中使用或产生的各种有害物质。它可能是原料、辅料、半成品、产品，也可能是废弃物、夹杂物，或其中所含的有毒成分，可能是气体、液体或固体。（2）农业性毒物：包括农药、化肥、除草剂，灭鼠药等。（3）军事毒剂：指用于战争目的、具有剧烈毒性、能大规模地毒害或杀伤敌方人畜和植物的各种化学物质，包括沙林、梭曼、塔崩、芥子气和路易氏剂等。（4）放射性毒物：包括放射性核素铀、镅、钋、钴、锆、铯等。（5）其他毒物等。

2 与中毒灾害有关的主要临床表现

毒物中毒常有其特殊的临床表现，与中毒灾害有关的主要临床表现有以下方面[2]。（1）特殊气味，蒜臭味常见于有机磷农药等，苦杏仁味常见于氰化物等中毒。（2）皮肤黏膜表现：①皮肤及口腔黏膜灼伤，常见于强酸、强碱灼伤等；②发绀，常见于刺激性气体和亚硝酸盐中毒等；③黄疸，常见于四氯化碳中毒等；④多汗，有机磷农药中毒等。（3）眼部表现：①结膜充血，常见于刺激性气体中毒等；②瞳孔变化，瞳孔缩小，常见于有机磷农药中毒等；瞳孔扩大，常见于莨菪碱类中毒等；③视觉障碍，常见于甲醇中毒等。（4）消化系统表现：①恶心、呕吐、腹痛、消化道出血，常见于口服毒物中毒等；②肝损害，常见于四氯化碳、二甲基甲酰胺中毒等。（5）神经系统表现：①昏迷，常见于麻醉药、有机磷、鼠药等多种中毒性疾病；②谵妄，常见于有机溶剂中毒等；③肌纤维颤，常见于有机磷及氨基甲酸酯类农药中毒等；④惊厥，常见于剧毒鼠药中毒等；⑤瘫痪，常见于可溶性钡盐中毒等；⑥精神失常，常见于某些有机化合物吸入性中毒等；⑦肢体麻木，常见于铊及正己烷中毒等。（6）呼吸系统表现：①咳嗽，剧烈咳嗽，常见于刺激性气体中毒等；②呼吸加快，常见于甲醇、刺激性气体中毒等；③呼吸减慢，常见于麻醉药、镇静剂中毒等；④肺水肿，常见于刺激性气体中毒、百草枯中毒等。（7）循环系统表现：①心律失常，常见于某些化疗药、有毒动植物中毒等；②心脏骤停，常见于某些窒息性气体中毒等；③休克，常见于三氧化二砷中毒、大面积酸碱灼伤等；④心肌损害，常见于某些有毒动植物、氟乙酰胺中毒等。（8）泌尿系统表现：①急性肾衰竭，常见于百草枯、毒蕈、鱼胆、砷化氢、乙二醇中毒等；②膀胱炎，常见于苯的氨基和硝基化合物中毒等。（9）血液系统表现：①溶血性贫血，常见于砷化氢中毒等；②白细胞减少症，常见于苯及放射性毒物中毒等；③出血，常见于鼠药中毒、放射性毒物中毒等。（10）其他表现：①发热，常见于五氯酚钠、莨菪碱类中毒等；②肌肉损害，常见于剧毒鼠药中毒、马杜霉素中毒等。

3 与中毒灾害有关的主要实验室检查

3.1 毒物分析 毒物分析是化学灾害事故处置的首要环节，不论是已知还是未知化学品，均应立即取样送检分析。同时可以在现场使用快速检测仪器，协助检测其种类、扩散范围及浓度，确定隔离分区。但毒物分析需要较长时间，应根据患者的临床表现，判断可能导致中毒的化学品种类范围，以及需要动员医疗资源规模，尽快开展有针对性的救援。

3.2 常规检查 血液、尿液及粪常规及肝肾功能、生化检查，心电图检查，动脉血气分析对于中毒性疾病的病情判断是非常有益的。应根据不同的毒物及病情的变化进行有选择的检查。

3.3 特异性检查指标 少数毒物中毒有特异性检查指标，可协助判断中毒情况，如：（1）有机磷农药中毒时测定血液胆碱酯酶活性；（2）一氧化碳中毒测定血中碳氧血红蛋白的含量；（3）亚硝酸盐、苯的氨基和硝基化合物等中毒时测定血中高铁血红蛋白的含量等。

4 中毒灾害救援

4.1 中毒灾害救援的原则[3]中毒灾害事件具有突发性，不仅能够对公众带来健康危害，处理不当还会对社会安定造成影响。在中毒灾害事件处理中要遵循以下原则：（1）以人为本，积极预防；（2）统一领导，分工协作；（3）信息共享，快速响应；（4）准备充分，保障有力。

4.2 中毒灾害的救援内容[3]中毒灾害的救援不同于单纯的院前急救，也不同于院内急诊科、ICU。需要强有力的组织体系和多部门协作，短时间内需要大量医务人员和救灾物资，防疫工作发挥十分重要的作用。主要包括以下几个方面：（1）灾害现场伤员搜救，包括灾害现场搜索、营救幸存者、伤病员检伤分类和分级救治、危重伤员的转运、移动医院的建立和运行等；（2）为中毒灾害群众提供紧急医疗救助；（3）灾区的卫生防疫工作，包括检水检毒，灾后传染病的预防及处理；（4）灾后心理障碍的处理；（5）灾后当地医院的重建和医疗培训工作。

4.3 中毒灾害救援的特殊措施[4]（1）脱离有毒物质继续接触及现场分区。对于突发中毒灾害事件，应立即组织力量及时控制中毒现场的危害源，搜救中毒现场核心区域的中毒人员，并封锁危险区域以及封存相关物品，防止其他人员继续接触有毒物质。对于存在有毒物扩散趋势的中毒事件现场，应根据危害源性质和扩散情况等进行现场分区，毒源周围核心区域为污染区（热区），用红色警示线隔离；红色警示线外设立污染降解区（温区），用黄色警示线隔离；黄色警示线外设立洁净区（冷区），用绿色警示线隔离。除警示线外，可同时设置中文警示标志。（2）中毒患者的洗消。现场医疗卫生救援应急队伍应在黄色警示线上设立洗消点或洗消区，对从热区救出的公众及撤出的救援人员进行洗消。洗消的原则是既要及时、彻底、有效，又不能加重人体损伤。人体洗消主要依靠物理洗消方法，利用纱布等将集中存在的毒物清除掉，再用大量肥皂水和温热清水进行清洗。必要时可以结合化学洗消方法，洗消后的中毒患者要送至冷区的紧急救治点处理。现场洗消需要一定的设施，通常利用防化洗消车辆或洗消帐篷给患者进行洗消。（3）中毒现场的检伤分类。中毒患者分为四类，用蓝、黄、红、黑四种颜色表示。重度中毒患者，配红色腕带，表示需要立即救治；中度中毒患者为黄色腕带，表示需要尽快得到救治；轻度中毒患者为蓝色腕带，表示患者目前可能受到一定程度伤害，需要进一步的诊断和治疗；死亡患者为黑色腕带，暂不处置。（4）紧急复苏。心脏骤停和呼吸骤停是化学物中毒引起的急危重症的严重表现形式，病死率极高，一旦发生必须立即进行心肺复苏。心肺复苏可分为基础生命支持、高级心血管生命支持和心搏骤停后的管理三部分。基础生命支持包括识别突发心脏骤停和呼吸骤停、心肺复苏和利用体外自动除颤仪除颤。基础生命支持的目的是紧急提供通气和全身血流灌注，使脑和其他重要器官得到氧和血液，在心脏骤停治疗中，基础心肺复苏和早期除颤为第一位，药物治疗为第二位。在心肺复苏和除颤之后应积极建立静脉通道，并给予药物治疗，同时及早建立高级呼吸通路。（5）中毒患者的转运。中毒现场患者转运遵循以下原则：①对有严重污染、大量摄入毒物或转运途中有生命危险的急危重症患者，应先予以清洗毒物、催吐等现场医疗处理、病情相对稳定后再转运。②转运一般按照“先重后轻”的原则进行。③转运过程中必须密切观察患者病情变化，随时给予相应治疗。④转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。⑤要有统一的指挥调度，合理分流患者或按现场医疗卫生救援指挥部指定的医院转运。⑥认真填写转运卡，与接收患者的医疗机构进行交接后，向现场医疗卫生救援指挥部汇总。（6）中毒患者的救治原则为：①立即终止毒物接触；②紧急复苏并维持基本生命体征稳定；③迅速清除体内毒物；尽早使用特效解毒药；④积极对症支持治疗和防治并发症。以上各项措施应尽快实施。（7）应急救援人员的防护。参与现场医学应急救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施，严格按照程序开展应急救援工作，确保人员安全。在环境中有毒物质浓度高于工作场所空气中有毒物质短时间接触容许浓度（PC-STEL）时要佩戴过滤式个体呼吸防护装置；进入高浓度有毒环境（高于IDLH浓度），空气中存在不明性质有毒物质，或氧浓度低于18%的现场，应当佩戴携气式呼吸防护器。（8）群众的安全保护。建立与人口密度、城市规模相适应的应急避险场所，确保在紧急情况下的公众安全和有序的转移或疏散。发生有毒气体泄漏中毒事件后，要根据气象条件和当地的地理特点，将暴露区域的群众转移到地势较高的上风向避险区域，必要时，应提供合适的呼吸防护用品。发生毒物污染水源、土壤和食物等中毒事件后，要立即标记和封锁污染区域，及时控制污染源，以隔断群众接触有毒物质。

5 中毒灾害救援的保障措施

主要包括中毒灾害事件医疗卫生救援体系保障、中毒救援技术标准与方法保障、应急救援与装备保障等。其中应急救援与装备保障主要包括应急队伍保障、医疗救援保障、检测设备和试剂保障、解毒药及急救药品储备保障、血液制品保障、通讯交通保障及其他救援物资保障等。

6 前景与展望

应当指出的是，我国中毒灾害医学救援体系尚处在初级阶段，各个部门间尚缺乏统一的协调组织结构，预案的制定和救援力量的组建缺乏科学系统的理论体系指导，大多数医学院校尚未开设全面而系统的中毒灾害医学课程，缺乏从事中毒灾害医学研究的专门人才。今后要加强中毒灾害救援的体系建设和人才培养，使中毒灾害救援科目的培训和演练常态化，积极开展中毒灾害的社会公众教育，加强本专业领域的国际交流与合作，提升我国应对中毒灾害救援的综合能力和水平。

[1]菅向东，杨晓光，周启栋主编.中毒急危重症诊断治疗学[M]，北京：人民卫生出版社，2008：3-18，413-416.

[2]陈玉国主编.急诊医学[M].北京：北京大学医学出版社，2013：13-23，79-92.

[3]沈 洪，刘中民主编.急诊与灾难医学[M].北京：人民卫生出版社，2013：291-322.

[4]赵金垣主编.临床职业病学[M].2版，北京：北京大学医学出版社，2010：24-29.

（收稿：2014-04-12 修回：2014-06-28 编校：齐 彤）

R 82

A

2095-3496（2014）03-0138-03

2012年国家临床重点专科建设项目（2012650），泰山学者建设工程专项经费资助项目（ts20130911）

250012 山东济南，山东大学齐鲁医院中毒与职业病科，急诊科（菅向东）；北京，解放军第307医院中毒救治科（邱泽武）