急性放射病皮肤损伤1例的护理

王亚飞，侯彩妍,王莉莉,王晶晶,刘慧玲

急性放射病皮肤损伤1例的护理

王亚飞，侯彩妍,王莉莉,王晶晶,刘慧玲

急性放射病；护理；皮肤损伤

机体在短时间内受到大剂量电离辐射引起的全身性疾病，称为急性放射病，分为初期、假愈期、极期和恢复期；按分型为皮肤型、骨髓型、肠型和脑型[1]。急性放射病患者的体表屏障功能发生明显的损伤，皮肤和黏膜正常结构破坏，其通透性增高，细菌易通过皮肤或黏膜进入机体，并可蔓延至全身，皮肤黏膜分泌的杀菌物质减少，杀菌活力降低，对细菌防御功能下降。极易由皮肤黏膜局部病变导致严重的感染而影响救治的成功，甚至危及生命[2]。临床上皮肤损害出现较早，且随病情进展而逐渐发展。放射性皮肤损伤依据损伤程度可分4度，Ⅰ度脱毛反应；Ⅱ度红斑反应；Ⅲ度水疱反应；Ⅳ度为溃疡[3]反应。Ⅰ度损伤一般无需特殊处理，局部皮肤避免摩擦、瘙抓等机械性刺激，避免紫外线、远红外线的照射，禁止使用对皮肤刺激较强药物[3]。因人体的皮肤和黏膜具有良好的屏障功能，可以机械性阻止致病因素侵入机体，也可通过其分泌物，如乳酸、脂肪酸、唾液和泪水中的溶菌酶等来杀灭细菌[2]，故Ⅱ度及以上损伤需精心护理。Ⅳ度损伤的治疗较为困难，此期的护理尤为重要。现将我院收治的1例急性放射病Ⅳ度皮肤损伤患者的护理情况报告如下。

1 临床资料

患者男，20岁，主诉在劳动工地将捡到的“宝物”（铱源，源强74.47居里）左手持物欣赏10min，装入右侧裤膝前袋里受照约4 h，距离50 cm照射约8 h，左手、右下肢肿胀明显，疼痛剧烈。右下肢胫前外侧皮肤出现0.8 cm水泡。第3天来我院就诊，根据生物剂量及物理剂量初步估算[4]，该患者受照剂量为3Gy，右下肢局部源位达3736Gy，中心部位达250Gy，诊断：急性中度骨髓型放射病。

入院后进行常规检查，给予营养支持治疗，准确记录出入量，输注激素、白蛋白、补液及“408”口服治疗等，入院后皮肤损伤程度达到水疱期。第3天右下肢肿胀明显，水泡增大，约8 cm×8 cm，周围有新生水泡两个，约1.5 cm×1.5 cm，充盈明显，泡液清亮；左手掌出现水泡，右下肢肿胀上延至大腿中上1/3处，疼痛明显，于当日20：00左手掌水泡增大，约6 cm×3 cm，疼痛剧烈，给予杜非合剂25mg肌肉注射。第5天，腘窝外侧部出现一4 cm×2 cm水泡，周围数个新生小水泡，水泡周围皮肤苍白，大腿右、左径分别是48.5 cm、41 cm，小腿分别是37 cm、30 cm，呈实质性肿胀，皮温高。右侧足踝部肿胀明显，左手掌水泡增大至8 cm×5 cm，并且周围有新生水泡，左手食指指尖呈发绀样，肿胀明显，右腿及左手疼痛剧烈，局部消毒后用注射器抽吸约30ml透明液体，泡液继续生成、渗出。第6天右腿及腘窝水泡面积增大至13 cm×10 cm，渗液较多，周围有红斑，左手水泡面积增大，渗液增多，左前臂肿大无疼痛感，破溃水泡严格无菌操作，勤换药。第8天在全麻下行右下肢、左上肢前臂截肢术。于第22天、第32天分别给予残肢拆线，伤口愈合较差；期间每天多次给予肢体功能锻炼，防止关节挛缩。之后转整形科。经过多次清创、植皮，经锻炼右手能进行一些生活自理，右下肢残端疼痛消失，具有简单的生活自理能力。现仍存活。

2 护理

2.1 全环境保护 患者需入住无菌层流病房实施保护性隔离，所以无菌环境的保持及物品消毒尤为重要。工作人员入室前更换无菌隔离衣、戴口罩、帽子，更换拖鞋，接触患者前严格执行六部洗手法，必要时戴无菌手套。层流室每天2次用酸性氧化电位水喷雾消毒，每天2次用含氯消毒液擦拭物表及地面；垫气垫床以减轻皮肤受压，使用经高压蒸汽灭菌后的床单、被罩、枕套及病号服并每日予以更换，保持床单位整洁、干燥、平整；室温控制在25～26℃，湿度在40%～60%，以利于保持无菌环境及舒适度[4]。

2.2 皮肤护理

2.2.1 水泡期 （1）应常规消毒，用支架支起棉被保护水泡，以免擦伤。（2）密切观察皮肤红肿水泡出现时间、部位及变化过程。（3）注意保持皮肤清洁，生理盐水清洗皮肤损害处，每天2次，健侧卧位，变换体位每2 h更换一次，防止摩擦皮肤，以免加重皮肤损害。（4）严禁使用碘酒等皮肤刺激性药物。（5）损伤处皮肤避免输液、穿刺等侵入性操作；避免贴胶布、电极片等。（6）脱屑时，切勿撕脱，待其自行脱落，或用无菌剪刀剪下皮屑[3]。（7）双下肢抬高，利于静脉回流。（8）静脉液路的护理：使用深静脉置管，以免反复穿刺损伤皮肤，注意中心静脉导管周围皮肤有无红肿等感染情况。静脉穿刺时禁止使用止血带，尽可能使用静脉留置针，穿刺治疗时，将无菌纱布包裹于穿刺点上方5～6 cm处，用大拇指及食指加压于此，以防止加重皮肤剥落和感染。（9）出现水泡自行破溃、渗液，给予细菌培养加药敏，外科换药，保持创面干燥，防止感染。监测大腿及小腿的围度及肿胀的性质、四肢末梢血液循环、皮肤颜色及皮温等变化情况。此刻持续换药，严格无菌操作，保持肢体功能位还要避免压迫水泡。遵医嘱更换抗生素，增加抗真菌药物。（10）对大疱未破者，严格无菌技术操作，用无菌注射器抽出疱液。及时更换浸湿的床单和纱布垫；保持创面干燥，避免潮湿。注意会阴部及肛周的护理，皮肤损伤受压部位铺无菌纱垫，并用无菌纱布遮盖，无菌纱垫定时更换。对于患者创面应当尽可能保持干燥，可以采用加强翻身、悬空创面的办法，避免患者的创面受压，增进其血液循环，加快创面愈合的速度。

2.2.2 溃疡坏死期 糜烂溃疡期应用碘伏湿敷，磺胺嘧啶银（优拓）油纱交替外敷。注意避免局部创面受压，在改变体位时谨防碰撞患处，以免影响创面愈合及加重局部组织损伤，进行保护性隔离。根据创面或体表细菌培养和药敏结果合理选用抗生素，同时注意加强创面换药。对于暴露在空气中的创面应当密切观察痂下是否有积脓的情况发生，对于创面使用包扎疗法的患者，当患者出现烦躁不安、创面疼痛加剧以及体温升高时，医护人员应当及时将敷料揭开，检查创面是否出现感染。必要时给予截肢术。

2.3 准确记录出入量 用标准的带有刻度的量杯，测量患者饮水、进食、大便及小便的容器是否符合标准，如有刻度不符，用白色医用胶布贴于容器外做好刻度标记，并用防水透明贴外贴。严格记录患者出入量具体到个位数。记录出入量的同时绘制记录出入量登记表，具体内容包括：日期、时间、饮水量、进食量、输入液体量、大便量及次数、小便量、呕吐量、统计护理人员签名等。正负平衡500ml，及时报告医师。

2.4 疼痛的护理 疼痛是皮肤放射性损伤突出的临床表现之一，注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间和局部放射性损伤的病理改变对全身病情的影响，为医师对局部处理提供临床依据。同时遵医嘱合理应用止痛药，对早期的轻度疼痛，采取睡觉前服用索米痛片0.5 g或氨酚羟考酮片10mg，加地西泮片5mg。对于剧烈疼痛，白天可给予口服硫酸吗啡控释片10mg，晚上睡前可口含该药30mg，加艾司唑仑片2mg，必要时夜间改为肌注哌替啶50～100mg。应用止痛泵（生理盐水中加芬太尼、昂丹司琼及氟哌利多等）24 h持续静脉输入，止痛效果更好[3]。另外，还可分散患者的注意力，如听音乐、看书报等。

2.5 心理护理 由于急性放射病起病突然、病死率高。高度隔离的病房使患者相当陌生，且病情变化快，疼痛剧烈，此时患者易焦虑、精神紧张、压抑，甚至产生悲观、绝望等负性情绪，此时我们要充分了解患者心理变化，让其家人通过电话进行安抚。护理人员在工作中要认真、仔细，生活上关心体贴。帮助患者树立战胜疾病的信心。

在放射病护理过程中加强全环境保护措施的同时，密切观察皮肤损伤的变化过程，按照皮肤损伤发展规律采取针对性的措施处理病灶，为放射病患者争取更多的治疗时间。

[1]Monti P，Wysocki J，Vander Meeren A，et al.The cont ribution of radiation-induced injury to the gast rointestinal t ract in the development of mul ti-organ dysfunction syndrome or failure [J].Br J Radiol，2005，27：89-94.

[2]柴 双，王筱慧，黄承瑶，等.上海“6.25”60Co源辐射事故患者诊断与救治文集[M].北京：北京科学技术出版社，1993：493-496.

[3]王国权主编.核、化学、生物武器损伤急救与护理手册.北京：军事医学科学出版社，2005：1-116.

[4]丰明星，陈燕琴，薛凤珠，等.1例肠型急性放射病皮肤的护理[J].现代临床护理，2011，10（10）：68.

（收稿：2014-02-07 修回：2014-05-21 编校：丁艳玲）

R 473.5

A

2095-3496（2014）03-0188-02

100071 北京，解放军第307医院造血干细胞移植科（王亚飞，侯彩妍，王莉莉，王晶晶，刘慧玲）