30例甲状腺癌再次手术患者临床分析

牛志强

(安阳市肿瘤医院外科，河南 安阳455000)

甲状腺癌以外科手术为首选治疗方法，部分病例由于第1次手术不规范或甲状腺癌术后复发，需要再次手术治疗。甲状腺癌的再次手术操作难度增大，术后并发症发生率上升，应该严格掌握再手术的适应证，选择合理、恰当的手术方式，积极预防术后并发症［1］。回顾性分析我院2009年12月至2012年12月间收治的30例甲状腺癌再次手术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组30例甲状腺癌再次手术患者，其中男12例，女18例，年龄19～64岁，中位年龄36岁。首次手术在外院实施者25例，其中21例术前诊断为甲状腺瘤而行肿瘤局部切除术，4例因颈部肿物就诊行颈部肿物切除术，术后病理均诊断为甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移;首次手术在我院实施者5例，患侧均行腺叶切除加峡部切除，其中3例有同侧颈淋巴结转移，一并行颈淋巴结清扫术，经术中冰冻病理切片及术后常规病理检查，诊断为甲状腺癌，后因颈部淋巴结转移再次入院。

1.2 再次手术原因 21例患者诊断为甲状腺良性病变，占70.0%;4例术前检查不够仔细，未认识到可能为颈部转移癌，占13.3%;5例为甲状腺癌规范治疗后同侧或对侧颈部淋巴结转移，占16.7%。

1.3 再次手术治疗 再次手术方式:21例误诊患者选择残留腺叶及峡部切除加对侧叶大部分切除，同时一并行同侧中央区淋巴结清扫，3例伴有颈部淋巴结转移者同时行患侧颈部功能性淋巴结清扫术，4例因颈部淋巴结转移行患侧甲状腺癌根治术，5例术后复发的患者再次行颈淋巴结清扫术。2次手术间隔时间6 d～3 a，其中23例于14 d内手术。再次手术后病理:21例误诊患者中，残留甲状腺及周围疤痕组织无癌残留9例，有癌残留12例，其中3例伴有颈部淋巴结转移;其余9例术后病理类型同首次手术病理。再手术后并发症:术后发生并发症5例，其中喉返神经损伤出现声音嘶哑3例，颈部淋巴瘘1例，手足麻木1例。

2 结果

全组30例患者中，25例(83.3%)获得手术后随访，随访时间8个月～3 a。无死亡病例，除1例再次手术后2 a甲状腺癌对侧颈部淋巴结转移复发，再次手术治疗外，余无复发情况。

3 讨论

3.1 提高对甲状腺癌的认知 许多医院，特别是基层医院由于受条件的限制，对甲状腺恶性肿瘤特点的认识模糊，手术常常采取传统的甲状腺肿物切除或甲状腺叶大部切除，术中并不常规解剖喉返神经，目前所有的术前辅助检查对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别有一定的帮助，但准确性不高，尤其在甲状腺癌的症状不典型或尚未出现颈部淋巴结转移时，术前鉴别就显得更加困难。另外部分甲状腺微小癌早期即可出现颈部淋巴结转移，本组中4例就按颈部肿物局部切除，而甲状腺肿瘤较小，未引起只够重视。这些原因使甲状腺癌的诊断在手术前未能明确，将甲状腺癌误诊为良性肿瘤或其他疾病，导致选择了不恰当的手术方式，常常导致甲状腺癌切除的不彻底，从而使甲状腺癌残留。陆汉明等［2］报道，甲状腺癌再次手术残癌率高达69.5%，故再次手术非常必要，但由于再次手术操作困难，并发症发生率上升，提高对甲状腺癌的认识，首次手术尽量采取规范的手术方式，尽量避免再次手术。

3.2 术中冰冻快速病理切片检查的应用 由于甲状腺双叶病变在临床上亦常见，手术切除时，需要手术者综合考虑，特别是甲状腺癌无钙化或不典型时，需要行术中冰冻快速病理切片检查明确性质，决定手术方式，以免出现良性但较大侧的甲状腺叶完整切除而较小但为恶性肿瘤侧腺叶局部切除的尴尬状况。对于甲状腺隐性癌已有颈部淋巴结转移的情况，术中冰冻快速病理切片检查也非常有必要，可以明确性质，术中发现甲状腺病变，早期行甲状腺癌联合根治术，避免再次手术对患者身体及心理上造成的创伤。

3.3 颈部淋巴结清扫 只对cN1期病例行治疗性颈侧区淋巴结清扫，不主张对cN0期病例行预防性(又称选择性)颈侧区淋巴结清扫的观点已达成共识。对于中央区淋巴结清扫大多学者持支持的观点，双侧中央区淋巴结切除可提高生存率，朱精强［3］认为由于中央区淋巴结较小时就可能出现转移且喉返神经和甲状旁腺等重要组织位于此处，若再次手术较为困难、切除不够彻底且术后并发症增加，主张首次手术应该常规清扫中央区淋巴结。因此常规中央区清扫应该在甲状腺切除时一起完成，如果发现有颈部淋巴结转移，应根据部位行改良根治性颈部淋巴结清除术。本组所有病例常规行中央区淋巴结清扫，结果有2例发现中央区较小肿大淋巴结，直径约0.5 cm，质硬，位于喉返神经旁，术后病理证实为甲状腺转移癌。

3.4 手术并发症的预防 甲状腺癌再次手术时，由于局部瘢痕粘连加上肿瘤局部浸润，颈部正常的解剖结构紊乱不清，致使再手术后并发症增多，喉返神经和甲状旁腺损伤机会明显增加。邓军［4］认为术中尽可能暴露喉返神经、保留甲状腺后包膜，如手术时无法暴露和显示喉返神经，应紧靠甲状腺包膜切断和结扎腺体表面的终末小动脉，这既保护了喉返神经，又可保留甲状旁腺的血供。对于切除后的甲状腺组织标本要认真观察，若发现可疑为甲状旁腺组织，可放到水中看是否下沉，从而与脂肪组织区别，对不慎被切除的甲状旁腺，应将其切成碎片植入体内肌肉中，以减少术后甲状旁腺功能低下的发生。本组病例中有1例出现暂时性手足麻木，少量钙剂对症治疗1周，1个月后症状完全缓解复查血钙恢复正常水平，考虑可能为术中破坏了甲状旁腺的血供，致使出现了一过性甲状旁腺功能低下。

综上所述，甲状腺癌的误诊和误治是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，提高手术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中冰冻快速病理切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺再次手术，提高患者的生活质量和生存率的关键［5］。而对于因误和治误治引起的原发癌灶残留或甲状腺癌根治手术后肿瘤复发和颈部淋巴结转移者，由于甲状腺乳头状癌分化好，恶性程度低，对放化疗等不敏感的特性，再次手术治疗是合理的选择方法，选择正确、恰当的再次手术方式，加上术中的精细操作将术后可能的并发症降到最低，是甲状腺癌再次手术成功的关键。

［1］陈国锐，王明.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:289－291.

［2］陆汉明，邵正才，李端树.甲状腺癌的再次手术治疗［J］.肿瘤基础与临床，2006，19(6):506 －508.

［3］朱精强.分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(8):809 －813.

［4］邓军.甲状腺癌再手术77例分析［J］.蚌埠医学院学报，2007，32(1):25－26.

［5］王广田，张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再次手术探讨:附142例分析［J］.普外临床，1992，7(6):338－339.