带膜支架在食管恶性狭窄治疗中的应用

卢云喜，刘长营

(济宁市第一人民医院介入科，山东济宁272111)

食管癌及其术后复发引起的食管恶性狭窄、食管－气管瘘、食管－纵隔瘘等并发症严重危害患者的身心健康和生活质量。目前置入带膜支架已成为治疗这类并发症的重要手段［1］。作者对我院2010年7月至2012年12月间70例置入带膜支架食管恶性狭窄患者进行临床观察、追踪随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70例经病理和影像学检查证实的食管恶性狭窄患者中，男46例，女24例，年龄43～86岁，中位年龄62岁。上胸段9例(12.86%)，中胸段38 例(54.29%)，下胸段23 例(32.86%)。其中单纯食管恶性狭窄64例、狭窄合并食管－支气管瘘5例、狭窄合并食管－纵隔瘘1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 常规检查心肺功能、血常规与凝血功能。术前禁食4 h，术前15 min肌注安定10 mg，术前5 min含服利多卡因胶浆20 mL。

1.2.2 器材 选用南京微创公司MTN型形状记忆镍钛合金食管加膜支架，支架长度分为80 cm、100 cm、120 cm，直径为18 cm。

1.2.3 操作步骤 患者右侧卧位，透视下经口腔置入导管导丝并继续向食管内前行，导丝通过狭窄段进入胃内后，退出单弯导管，插入球囊扩张导管于狭窄段进行适度扩张，之后退出球囊导管，沿导丝送入支架推送器，透视下参照体表金属物标志调整支架位置并予释放，退出推送器，重新将球囊导管沿导丝送入支架上下端进行扩张，使支架贴壁良好。支架释放后10 min再次口服造影剂，了解食管通畅情况，摄片并留资料。

1.2.4 术后处理 术后禁食、禁水4 h，并口服庆大霉素(每次8万u，每天3次)。疼痛明显患者可用止痛药物对症治疗。嘱患者长期禁食过热、过冷食物，强调缓慢进食。

2 结果

2.1 手术成功率与临床疗效 全组70例患者中，共放入支架71枚，其中68例手术过程顺利;1例因咽部刺激反应强烈，导管导丝无法导入食管，改用全麻下进行，支架成功置入;1例下胸段食管癌患者因胃扭转，支架推送器未能沿导丝到达预定释放部位而手术失败，手术成功率为98.57%。全部69例手术成功患者术后100%吞咽困难缓解，术后3～5 d，36例能进普食，28例能进半流质，5例只能进流质。并发食管－气管瘘、食管－纵隔瘘的6例患者置入支架后，食管造影示造影剂通过顺利，瘘口不显影，吞咽困难、进食呛咳等症状消失。

2.2 术后并发症 1)69例均出现胸骨后不适感，持续时间1～7 d，一般不需处理;2)术后胃部剧痛1例，肌注杜冷丁50 mg，症状缓解;3)6例术后胸骨后阵痛，给予常规止痛药止痛，疼痛逐渐消失;4)5例放支架时，食管少量出血，术后用止血药即止。

2.3 中长期疗效 69例食管支架成功置入患者均进行随访，随访时间为术后1～16个月。已有55例死亡，平均生存时间为8个月。其中49例死于肿瘤进展;3例死于肺部感染;2例术后7～10 d均死于出血;1例术后7 d死于心肌梗死;余14例尚存活。在此期间，3例患者因饮食不注意，食用黏稠食物或过硬、过大食物等引起梗阻，使用探条或胃镜予以疏通;4例因手术吻合口部位狭窄或选择支架不恰当致支架移位，术后7～30 d患者突然出现进食后恶心、呕吐、疼痛等，分别用回收器或食管镜取出;9例患者于术后5～9个月出现吞咽困难，经食管造影证实为再狭窄，之后经内镜在支架两端取活检，病理结果显示7例肿瘤生长和2例为肉芽组织增生，其中2例在狭窄段重新置入支架，7例接受球囊扩张治疗。

3 讨论

晚期食管癌引起的食管狭窄、食管梗阻、食管－气管瘘、食管－纵隔瘘等情况均危害患者的生存，应用食管内支架治疗具有操作简易、创伤轻、并发症少等特点，对改善患者生存期起到重要作用［2－3］。本组70例患者中，仅1例因胃扭转导致支架推送器前端未能深入胃内，支架未达到预定部位而手术失败;其余69例手术成功，成功率高达98.57%。根据本组资料观察情况，作者认为食管支架置入术中或术后，以下几点应值得注意:1)导丝经咽部时，部分患者因存恐惧心理，对咽部刺激本能地反射强烈，使导管导丝无法导入食管。因此，术前要做好咽部的局部麻醉和患者的解释工作，使患者心理放松;2)术前认真分析造影结果，以选择口径、长度适宜的支架。若患有胃扭转，应慎重选择食管支架置入术;3)术前了解肿瘤组织与周围重要脏器的毗邻关系;4)对食管下段肿瘤，支架下端尽量置于贲门以上，保证贲门功能，避免返流性食管炎。支架必须跨越贲门时最好选用定制的防返流支架;5)避免病变上端支架留置过短，以免肿瘤组织过早蔓延支架上口，造成食管嵌顿、肿瘤或肉芽组织生长引起再狭窄;6)置入支架时迷走神经受到刺激，可引起心律失常。因此，在操作过程中，尤其是对心脏病患者，应进行心电监护、备好急救药品等;7)随访期内该病治疗后有发生支架内再狭窄的可能，有学者［4－5］认为支架放置后应辅以放化疗，可延长患者生存时间和再狭窄发生时间;8)术后向家属及患者说明注意事项，如进食的原则是“稀、烂、碎”，术后4 h进流质，此后进半流质，普食等。

总之，带膜支架对于食管癌并发的食管恶性狭窄、食管瘘来讲，能有效改善其营养状况，提高生活质量，延长生存期，是一种疗效显著的姑息治疗方法。

［1］傅剑华，戎铁华，李小东，等.支架置入术后晚期食管癌患者预后影响因素的 Cox回归分析［J］.癌症，2003，22(1):91 －94.

［2］Yu YT，Yang G，Liu Y，et al.Clinical evaluation of radiotherapy for advanced esophageal cancer after metallic stent placement［J］.World J Gastroenterol，2004，10(14):2145 －2146.

［3］裴庆山，刘吉勇.食管支架研究进展［J］.世界华人消化杂志，2008，16(30):3410 －3415.

［4］赖小刚，王宪东，刘大治，等.DSA下覆膜支架置入术治疗食管瘘［J］.肿瘤基础与临床，2012，25(1):59 －61.

［5］Song HY，Park SI，Do YS，et al.Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures:results of longterm follow-up［J］.Radiology，1997，203(1):131 － 136.