安定中毒误诊为脑梗死1 例

刘凤荣

(中国人民解放军第八十九医院神经内科，山东 潍坊 261021)

患者，女，67 岁，因“被人发现言语不清、意识模糊1 小时”于2012 年5 月25 日来我院急诊。家人发现患者意识模糊、言语不清、四肢无力，无四肢抽搐、大小便失禁，无发热、畏寒、寒战，无腹胀、腹泻、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。体格检查示嗜睡状态，精神差，言语含糊不清;双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反应迟钝，双眼运动灵活，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不歪，伸舌居中，无舌肌震颤;颈软，双侧生理反射减弱，右侧肢体肌力(3 - )级，左侧肢体肌力(4- )级，肌张力减低，双侧霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。既往多发性脑梗死病史13 年，现遗留右侧肢体活动欠灵活;高血压病史13 年，血压最高达180/110 mmHg，未正规监测及治疗。急诊行头颅CT 示多发性脑梗死灶;血常规正常;血电解质示血钾3.3 mmol/L，余正常;随机血糖6.7 mmol/L;肝肾功能正常。初诊为脑梗死，给予活血化瘀、降低纤维蛋白原、抗血小板聚集、营养神经及补液维持水电解质酸碱平衡等治疗。患者次日神志清，精神可，情绪低落，四肢肌力(5 - )级，能自行行走。自诉因家庭矛盾自服安定片50 片，立即给予补液及促进药物排泄等治疗，于第3 日病情好转出院。

讨论:安定属苯二氮 类药物，在血中96.8% ～98.6%与血浆蛋白结合，半衰期1 ～2 d，老年人可延长至3 ～4 d。随年龄增长，老年患者的代谢酶系统活性降低，脂肪占整个体重的比例增加，导致脂溶性药物包括苯二氮 类的分布量增加。在脑皮质、海马、杏仁核发现有相当高密度的苯二氮 类中枢性受体，会产生多种药理效应，如抗焦虑、镇静、催眠、松弛肌肉。大剂量安定致意识不清，可能是严重影响或抑制上行网状激活系统的结果。该患者误诊误治的原因主要有以下几个方面:询问病史不仔细，患者对一些隐私或既往病史、用药情况或在外的诊疗情况等作了隐瞒，很容易造成医师的错误判断，有时患者和家属提供的不符合实际的症状，甚至伪证、诈病都可能对医师起到误导作用，造成误诊误治，故应仔细询问病史、服药或发病的现场情况，如药瓶、药袋、门诊病历、购药单据等方面;缺乏临床经验，对于出现意识障碍的患者，应多与其他疾病相鉴别;体格检查不细致，认真的体格检查可能发现有意义的阳性体征，对诊断会有一定帮助。通过本例误诊，提示临床工作者一定要注意病史对于疾病诊断的重要性，重视病史询问，重视鉴别诊断。