69 例小儿支气管肺炎糖皮质激素应用情况分析

刘 红，李劲薇，赵光凤

(四川省南充市中心医院，四川 南充 637900)

支气管肺炎又称小叶肺炎，是小儿常见病，多发于气候较冷或者冷热变化较大的冬春季节，室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多时也易发生，多以咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿 音、有时伴发热为共同临床表现，严重影响婴幼儿的健康，甚至危及生命[1]。糖皮质激素具有调节糖、脂肪和蛋白的生物合成和代谢作用，还具有抗炎、抗毒、抗休克、抗过敏和抑制免疫应答的作用，是目前作用最强的抗炎平喘药，常用的有泼尼松、地塞米松、布地奈德、氢化可的松等[2]。现就我院儿科支气管肺炎患者的糖皮质激素使用情况作一分析，现报道如下。

1 资料与方法

通过我院医院识别系统(CIS)电子处方查询系统，调出儿科2012 年1 月住院病历，其中69 例诊断为支气管肺炎，均符合2007 年小儿支气管肺炎诊断标准[3]。其中男47 例，女22 例;年龄33 d ～13 岁，体重2.9 ～33 kg。

采用回顾性调查的方法，对每例患儿性别、年龄、体重、出院诊断、肺部听诊情况，糖皮质激素的名称、规格、单价、给药途径、用法用量、用药疗程等情况进行记录，以药品说明书为标准，参照卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、第17 版《新编药物学》、2010 年版《临床用药须知》等，对患儿的糖皮质激素的使用现状和用药合理性作一综合分析。

2 结果与分析

2.1 统计结果

用药情况:69 例支气管肺炎患儿糖皮质激素的使用情况见表1。给药途径雾化吸入37 例(3.62% )，静脉滴注26 例(37.68% )，静脉注射5 例(7.25% )，口服1 例(1.45% )。联合用药情况两药联用32 例(46.38% )，三药联用3 例(4.35% )。

疾病转归:小儿支气管肺炎治愈66 例(95.65%)，好转2 例(2.90%)，无效1 例(1.50%，系放弃治疗)。病程最短1 d(系放弃治疗)，最长10 d，平均6 d。

表1 69 例支气管肺炎患儿糖皮质激素使用情况

2.2 分析

2.2.1 适应证

支气管肺炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染，病原体繁多，多由病毒和细菌引起，发病率和死亡率均居首位，临床主要表现为发热、咳嗽、气喘、呼吸困难等。本病常采用综合治疗，以患儿的临床表现特点为依据，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症[1]。临床医师根据不同病原的肺炎特点和好发年龄确定可能的病原体，选择相应的抗生素进行抗感染治疗，同时给予糖皮质激素进行抗炎平喘。糖皮质激素是迄今最有效的抗炎药物，可抑制炎症病灶周围的免疫活性细胞和炎症介质的释放，减轻气道肿胀、黏液分泌，减少血管扩张，稳定溶酶体膜，增强支气管平滑肌β2受体对儿茶酚胺的敏感性，因此糖皮质激素也由原先的三线药上升为一线药[4]。

2.2.2 用药品种

从表1 可以看出，临床医师使用吸入用布地奈德混悬液的频率最高，其次是注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、地塞米松磷酸钠注射液、醋酸泼尼松片。

布地奈德高效且具有局部抗炎作用，能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，减少组胺等过敏性活性介质和细胞因子的释放，减轻平滑肌的收缩，又可同时作用于细胞因子，减少其对炎性细胞的影响，从而发挥强大的抗炎作用[5]。

氢化可的松为短效糖皮质激素，在体内不需经肝脏代谢，可直接进入血液迅速到达靶器官，抑制炎性反应，减少气道反应[6]。同时，还可防止或抑制细胞介导的免疫反应，并减轻原发免疫反应的扩展。

甲泼尼龙是一种合成的中效糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，可减少炎症浸润性组织反应，特别适用于需用作用强、起效快的激素治疗的疾病状态。临床上主要利用其抗炎作用强、药物在肺组织浓度高的特点，通过静脉滴注全身给药，达血药峰浓度后即可迅速起效，血浆半衰期为2.3 ～4 h，生物半衰期为12 ～36 h，即使在血浆中已检测不到甲泼尼龙，药理活性仍持续存在[7]。

地塞米松为长效糖皮质激素，可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。其虽能够抑制炎症细胞，但对病原微生物并无抑制作用，由于其能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能，反而有可能使潜在的感染病灶活动和扩散，因此使用时应特别注意及时加以控制[8]。

2.2.3 给药途径

统计发现，雾化给药所占的比例最大，其次是静脉给药。雾化吸入可湿化呼吸道，利于痰液排出，局部吸入的药物可直接进入支气管树，在肺内沉积率高，通过气道黏膜快速吸收，起效迅速，可避免全身用药的不良反应[9]。患儿通过雾化吸入的方式给药，药物在肺内沉积率高且停留时间长，肝脏的首过效应不明显，全身作用极小，故全身性不良反应和局部不良反应的发生率均很低，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)也无明显的抑制作用，对患儿的生长速度及代谢的影响均很小[10]。

静脉给药无吸收过程，可使药物避免肝脏首过效应而直接进入血液，具有起效迅速、血药浓度和治疗效果稳定的特点。但由于小儿组织器官发育尚不成熟，以及生理功能与调节机能不健全、耐受性差，药物代谢动力学与成人有明显的差异，因此容易在静脉用药过程中发生不良反应[11]。患儿一般在危、急症时才推荐使用静脉给药。

2.2.4 联合用药

一些处方中既使用口服或注射剂型的糖皮质激素，同时又联用吸入用布地奈德混悬液。有资料显示，急性发作期和慢性持续性哮喘患儿采用布地奈德混悬液雾化吸入，通过对比研究，对改善临床症状提高肺功能均明显优于全身给药。因此，临床医师在使用了布地奈德混悬液雾化吸入后，应密切观察患儿病情的改变，结合临床需要，只在必要时联用其他的糖皮质激素。

2.2.5 用法用量

根据各糖皮质激素的药品说明书，其中吸入用布地奈德混悬液的儿童推荐剂量为0.5 ～1 mg，1 d 2 次。39 例使用吸入用布地奈德混悬液最大单次剂量为1 mg，符合说明书上的推荐使用量。但是有5 例患儿吸入用药达1 d 3 次。经过调出详细病例发现，有3 例患儿在入院前咳嗽伴气喘时间较长，1 例患儿是先用每次1 mg，1 d 2 次不见好转，后改为1 d 3 次，另1 例患儿起先并没有使用布地奈德，因咳嗽气喘明显加用雾化治疗。

地塞米松磷酸钠一般剂量为静脉注射每次2 ～20 mg。在使用了此药物的4 例患儿中，3 例都只有1 次用药，1 ～4 mg 不等，另1 例连续3 d 用药，每天3 mg。以上均符合说明书标准。

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠说明书规定的初始剂量10 ～500 mg不等，每24 h 的总量不应少于0.5 mg/kg。说明书亦规定婴儿和儿童可减量，但依据应是疾病的严重程度及患者的反应，而不是年龄和体重。

注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书规定成人每次使用135 mg静脉滴注，可用至每日300 mg，疗程不超过3 ～5 d。在使用了此药物的3 例患儿中，日剂量为60 ～100 mg 不等，均没有超过推荐剂量。

醋酸泼尼松片说明书规定口服一般1 次5 ～10 mg(1 ～2 片)，每日10 ～60 mg(2 ～12 片)，在使用了此药物的唯一的患儿中，为每日2 次，每次1 片用药。

临床医师仍应该加强对《糖皮质激素临床使用指导原则》的熟悉，遵循适量逐减的原则，对于病情较重的患儿，可适当延长给药时间，根据患儿病情的好转情况，逐步减量停药;避免大剂量、长时间、过频用药，逐步做到规范、合理用药。

2.2.6 用药疗程

根据《糖皮质激素临床应用指导原则》，糖皮质激素在作为呼吸系统治疗药物时，通常采用冲击疗法，疗程多小于5 d。皮质激素的冲击疗法是指在短期内大剂量应用以迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。冲击疗法多应用甲基强的松龙1 g，加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL 中静脉滴注，每日1次，连续3 d，然后用100 mg/d 强的松口服，3 ～4 周内减至维持量。此次调出的病历中没有使用冲击疗法的患儿。

根据2010 年版《儿童支气管肺炎临床路径》，支气管肺炎患儿的标准住院日为10 ～14 d。在病情得到控制之前，建议使用压缩雾化吸入控制气喘症状。在此次分析中，患儿最长住院时间为10 d，没有超过14 d 的。除1 例患儿放弃治疗出院的，其余均是在病情好转或得到痊愈时出院。

3 结语

通过此次调查分析可见，我院住院支气管肺炎患儿的糖皮质激素的使用基本合理，但也存在着一些问题:1)有1 例患儿使用地塞米松的时间有3 d，地塞米松作为一种长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的抑制较严重，不适于长时间用药，只可作为临时性用药[12];且激素可抑制患儿的生长和发育，应使用短效或中效制剂。2)如果能使用吸入用布地奈德混悬液控制气喘的症状，就尽量不联合使用其他糖皮质激素，特别是全身给药，以避免不良反应。3)由于激素的用量不是以患儿的年龄或者体重为依据，而是按照疾病的严重程度和患儿的反应确定，故临床医师应每天根据患儿病情的变化调整用量。

通过以上的调查分析，还应该加强临床医师对《糖皮质激素临床应用指导原则》的学习和掌握，并在使用治疗期间密切观察患者的病情变化，注意其用药疗程，避免发生滥用以及依赖现象，确保合理用药，减少和杜绝不良反应发生。

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