改良肩峰前外侧入路结合MIPPO技术治疗肱骨近端骨折临床体会

李洪权 岳云亮 赵不仁 孟和

改良肩峰前外侧入路结合MIPPO技术治疗肱骨近端骨折临床体会

李洪权 岳云亮 赵不仁 孟和

目的探讨采用微创经皮钢板固定技术(MIPPO)技术结合改良肩峰前外侧入路运用肱骨近端锁定钢板手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法采用MIPPO技术结合改良肩峰前外侧入路锁定钢板内固定治疗21例肱骨近端骨折, 术后随访, 按Neer评分标准评定疗效。结果21例患者中, 优9例, 良8例, 可4例, 平均分数(79.5±5.6)分, 优良率达81%。结论微创技术结合改良肩峰前外侧入路运用锁定钢板治疗肱骨近端骨折优点在于通过间接复位技术取得满意的骨折复位效果, 手术创伤小、术后肩关节功能恢复好, 是治疗肱骨近端骨折的一种较好方法。

微创经皮钢板固定技术；肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；改良肩峰前外侧入路

肱骨近端骨折是常见的肩关节周围骨折, 肱骨干骨折约占全身骨折的3%, 而肱骨干中上段骨折多需手术治疗。传统内固定包括髓内钉技术和加压钢板技术, 而胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路。MIPPO结合改良肩峰前外侧入路肱骨近端锁定钢板手术固定, 克服了以往技术及入路的缺点, 更符合生物接骨术BO理论的要求［1,2］。本科于2010年2月～2013年3月, 对21例肱骨近端骨折的患者运用微创技术结合改良肩峰前外侧入路内固定治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例, 男15例, 女6例；年龄54～77岁,平均58岁。骨折按Neer分型：二部分骨折13例, 三部分骨折5例, 四部分骨折3例。受伤后3～5 d进行手术。

1.2手术方法 麻醉生效后, 患者取沙滩椅位或平卧位, 同时需确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的透视。患侧肩后方给予垫高, 常规消毒铺巾, 从肩峰表面开始做长约3～5 cm纵行切口, 起于肩峰前外侧缘, 远端到达三角肌。找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙。在腋神经的上方和下方建立手术通道, 避免损伤腋神经。在三角肌粗隆处做远端切口, 应和近端切口在同一条线上, 使用钢板进行体外皮肤定位可以帮助确定第二手术窗的准确位置。选择合适的肱骨近端锁定钢板, 钢板自近端切口插入, 穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端。复位及钢板置入后经C臂机透视证实满意后, 在远近端各拧入3～4枚锁定螺钉固定, 彻底冲洗,关闭切口。

1.3术后处理 术后常规预防感染, 颈腕带悬吊制动3周,患者术后即刻开始肩肘关节的主动活动锻炼, 并依骨折类型和骨折愈合情况制定进一步康复训练计划。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料数据以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验,计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组21例患者均获有效随访。术后未见神经副损伤、骨不连、感染等并发症。所有患者获随访8～22个月。术后评估： ①肩关节功能评估 采用按Neer评分标准评定疗效,优9例, 良8例, 可4例, 平均分数(79.5±5.6)分, 优良率81%。②影像学评估 患者术后3天内, 3个月, 6个月, 12个月以上均摄片, 随访患者骨折12～41周内全部愈合, 均未见并发症。

3 讨论

大部分肱骨近端骨折均来源于低能量的损伤。随着对骨折愈合的认识不断提高, 微创技术在骨折治疗中得到广泛认同和应用。传统的入路及内固定技术存在着创伤大, 并发症高的缺点, 而采用MIPPO技术结合改良肩峰前外侧入路应用解剖型锁定钢板内固定治疗方式, 可以克服传统入路的缺点,而且锁钉结构及钉道方向设计更符合解剖形态, 并具有良好的抗拔出能力［3-5］。但临床应用的过程中, 作者体会如下：①暴露骨折时, 手术时通常选择改良肩峰前外侧入路, 减少软组织损伤, 并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少, 可显著改善功能预后。②接骨板放置的位置位置要低于肱骨大结节高度0.5 cm , 背侧0.5～1.0 cm, 其解剖学结构的设计, 使之更服帖, 避免肩峰撞击综合征的发生。③如果直接复位肱骨干比较困难, 则使用锁定钢板间接复位。和传统胸三角肌入路内旋肱骨才能放置外侧钢板相比, 改良肩峰前外侧入路具有复位和固定时的上肢都处于解剖中立体位的优点。④放置肱骨近端锁定钢板时, 可借助瞄准装置确定理想的位置, 置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击, 必须注意不要将钢板放置得太靠近段。⑤在松质骨丢失严重的情况下要注意要植骨(自体骨), 可以有效预防肱骨头塌陷和内固定失败, 同时骨诱导的作用, 促进骨折愈合。⑥功能锻炼对肩关节的恢复尤为重要, 只要内固定足够坚强, 可尽早行肩关节功能锻炼。改良肩峰前外侧入路可以克服胸三角肌入路的缺点, 同时可以减少手术治疗肱骨近端骨折存在的相关并发症问题。减少软组织损伤、使用间接复位技术、将钢板放在最佳位置都可以改善骨折部位环境促进骨折愈合。总之, 肱骨近端骨折最终治疗方案的选择取决于患者的相关情况, 骨折类型, 手术医生经验等。在透彻理解MIPPO技术及改良肩峰前外侧入路的基础上, 应用锁定钢板固定肱骨近端骨折,术中注意腋神经的保护, 手术的效果是非常满意的。

［1］ 陆晴友, 王秋根, 张秋林, 等.肱骨近端骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志, 2003, 5(4):316-319.

［2］ 李新涛.单侧多功能外固定器治疗胫腓骨骨折发生骨折迟缓愈合的原因分析.中医正骨, 2004, 16(9):46.

［3］ 杨铁毅, 张岩, 刘树义, 等.锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(5):402.

［4］ 戈允申, 陈世益.肩关节功能评分系统的现状和展望.中华骨科杂志, 2007, 27(10):786-789.

［5］ 刘皤.关于老年人肱骨近端骨折手术方式选择的探讨.中华外科杂志, 2006, 44(4):279-281.

2014-03-27］

113008 抚顺矿务局总医院骨外二科