从“肺痹”论治儿童肺炎临床经验

刘光华， 吴振起

儿童肺炎是儿科呼吸系统的常见疾病之一，某些患儿罹患肺炎后病情发展迅速，病情较重，“热、咳、痰、喘”症状突出，甚至喘憋严重、鼻唇舌青紫，具有肺气郁痹、痰瘀阻滞的特征。笔者从“肺痹”论治儿童肺炎，取得了较好疗效，现总结如下。

1 从肺痹论治儿童肺炎的学术思想

1.1 肺痹理论 “痹者，闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹[1]。”肺痹，是五脏痹之一。《素问·玉机真脏论》：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”可见，肺痹是由于外邪侵袭，导致肺失宣肃，肺气膹郁、气血涩滞，甚至痰凝血瘀的一类病证，临床主要表现为咳嗽、喘息气急，或喘憋，胸脘痞满、口唇青紫等。

肺痹的发病与正气亏虚密切相关。肺居上焦，属华盖，籍宣发肃降以疏百脉、统治节、调水道。肺为娇脏，不耐寒热。若由于体质因素，肺气本虚；或起居调摄不慎而致营卫气虚，风寒湿热等外邪极易乘袭，导致肺失宣肃、气机郁阻，甚至水道滞而生痰、百脉涩而留瘀。所以，肺气虚、复感于邪是肺痹发病的关键，气机闭郁、气血凝滞是肺痹的病机特点[2]。

肺痹证候有轻重之别，轻者肺气膹郁，重者气滞血瘀痰阻。《临证指南医案·肺痹》载某温邪郁肺气痹案，咳嗽，寒热，头痛，治以开上焦为主，即肺痹之轻者。“初病在经……经主气”，病机以肺气失常为主。这类证候多见于肺部疾病的初期或急性期，在急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等均可见到。肺痹之重者，除肺气膹郁外，兼见痰瘀阻滞。《临证指南医案·肺痹》载一案，“风温化热上郁，肺气咽喉阻塞，胸脘不通，致呻吟呼吸不爽，上下交阻，逆而为厥”，由风温日久不愈传变而来。“初病在经，久病入络”，肺主一身之气化，统津液之输布，奉心化赤以行血，为多气多血之脏。病久不愈，入于肺络，肺气郁闭，津凝血滞而成痰瘀闭阻肺络、肺气郁痹之证，见于重症肺炎和多种肺疾病纤维化阶段，即肺痹之重症。临床表现可见呼吸困难、喘息气急，甚至不能平卧，动则益甚，干咳无痰，消瘦，面色晦暗，舌暗有瘀斑等，体现了肺肾气虚、络脉瘀阻、肺失宣降的病机特点。

1.2 儿童肺炎与肺痹 小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，各脏腑及其功能尚未健全。肺为娇脏，难调而易伤，小儿“肺常不足”，更易于发生肺系疾病。中医学认为其病因多为外邪侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行。初起肺气郁而未至于闭，肺失宣肃、肺气上逆。继而热灼津伤，炼液为痰，痰热胶结，阻塞肺络。痰阻可加重肺气郁痹，气郁又进一步加重痰阻肺络，使病情加重。肺朝百脉而主治节，肺气郁痹，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀阻滞，使肺气郁甚而闭，多见于重症肺炎，临床上表现为咳嗽、喉间痰鸣、喘憋、呼吸困难，鼻翼煽动，口唇及指甲青紫。重症肺炎多见于体质较弱，如患有反复呼吸道感染、哮喘、脑瘫、血液病、肾病等基础病的患儿，平素体质较弱，肺气虚，卫外不固，当戾气来袭，易于发病。宿疾易招至新感，新感易引动宿疾。发病后病情发展迅速，传变快，病情重，病程多迁延，易于形成痰瘀阻滞、肺气郁痹的重症，符合肺痹肺气本虚，肺气郁痹、痰瘀阻滞的病机特点，可从肺痹论治。

1.3 肺痹的中医论治 肺痹的治疗，总以益气宣肺、开郁通痹、化痰祛瘀为主。《辨证录》认为：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣[3]。”所以补益肺气是肺痹的治本之法。但“补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气以生肺气[3]。”故用人参、茯苓、白术、白芍、苏叶、半夏、陈皮、枳壳、黄连、肉桂、神曲治疗气虚肺痹，见咳嗽不宁，心膈窒塞，吐痰不已，上气满胀，不能下通者。《圣济总录·卷十九·诸痹门》载有橘皮丸、杏仁丸、当归汤、五味子汤等治疗不同证候表现的肺痹，但均不及源于《证治准绳》的肺痹汤切中病机。该方由人参、茯苓、白术、甘草、川芎、白芍、当归、细辛、半夏、紫苑、麻黄、五味子、杏仁组成，寓培土生金、宣敛并举、消补兼施之意，具有补益肺气、宣肺通痹、祛瘀化痰的作用。对肺痹轻证可伍用前胡、枳壳、桔梗、瓜蒌等理气通络，宣降肺气；重证可加桃仁、郁金、丹参、地龙等增强活血祛瘀通络作用。

2 典型病案

张某，男，3岁，2012-04-03初诊。咳喘1周。患儿咳嗽，痰多，喉间痰鸣，喘促气急(夜间为甚)，发热(发病第1天)，烦躁易激惹，食少，睡眠不实，大便干燥，小便正常。既往：反复呼吸道感染。查体：神志清，状态欠佳，面色白，口唇青紫，咽赤，听诊心音有力，两肺呼吸音粗，可闻及中小湿啰音。舌质暗红，苔黄，脉浮。辅助检查：血气分析：正常；心肌酶谱：CK 220 U/L，LDH 286 U/L，CK-MB 40 U/L；呼吸道常见7种病毒检测(免疫荧光)：IV(+)；MP快速培养法(+)；MP-IgM 1∶160；血常规示白细胞计数8.45×109/L，中性细胞58.5%，淋巴细胞31.7%，单核细胞9.1%；胸片示双肺纹理增强，右肺可见多处小斑片影。西医诊断：(1)支气管肺炎，(2)流感病毒感染，(3)肺炎支原体感染，(4)心肌酶异常；中医诊断：肺炎喘嗽(肺络痹阻)。治宜益气宣肺、开郁通痹、化痰祛瘀，肺痹汤加减。方药如下：太子参、茯苓、白术、白芍、当归、紫苑、杏仁各10 g，炙麻黄、半夏、五味子、川芎各6 g，甘草、细辛、川贝各3 g。5剂，每剂1.5 d，水煎服。同时，加用红霉素静脉滴注，维生素C和果糖口服。

2012-04-10二诊。患儿症状好转，仍咳嗽，呈阵咳，有痰，不喘，无发热，纳少，睡眠实，大便干燥，神清状态可。查体：咽赤，听诊心音有力，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。舌质红，舌边有瘀点，苔黄，脉滑。诊治同前。上方5剂，服法同上。

2012-04-17三诊。患儿偶咳，纳可，二便正常。查体：听诊心音有力，两肺呼吸音粗，无啰音闻及。舌质红，舌底络脉紫，苔薄白，脉滑。复查心肌酶谱：正常；胸片示双肺纹理增强。患儿症状明显好转，中药原方减细辛、炙麻黄，5剂，每剂2 d，水煎服。停用红霉素、维生素C和果糖,加用阿奇霉素序贯治疗。

2012-04-27四诊。患儿咳嗽消失，无其他不适症状。随访2个月病情无复发。

3 讨论

肺炎是儿童呼吸系统常见病、多发病，属中医“肺炎喘嗽”范畴，根据其病机和临床表现，中医辨证分型常证有风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、阴虚肺热和肺脾气虚；变证有心阳虚衰和内陷厥阴[4]。不同病原体感染所致儿童肺炎的临床表现多种多样，如流感病毒肺炎多发病急、呼吸系统症状显著、喘息严重；肺炎支原体肺炎多剧烈咳嗽，高热不退等。近年来，不同病原体的易感性引起国内外研究者的高度关注。同时，不同体质患儿肺炎易感性、病情轻重程度及演变转归亦有明显差异。平素体质较弱、正气虚的患儿，感受外邪，尤其是疫疠之邪，更易形成正虚邪实，虚实夹杂之证。这类患儿临床上多见多重病原体感染，如细菌合并病毒、细菌合并支原体、病毒合并支原体感染等，所以病情重，病程迁延不易痊愈。

该患儿既往反复呼吸道感染，属正气不足、肺气本虚体质；感染流感病毒和肺炎支原体，属多重感染；易形成肺气虚，失于肃降，致肺气郁痹、痰凝血瘀的病证，与肺痹的病机特点相符。治疗多祛邪宣肺化痰，正虚才予扶正补益。关注到小儿“肺常不足”和易郁(瘀)易痹(闭)的生理病理特点，从肺痹论治，益气固本贯穿始终，化痰祛瘀以开痹宣郁、祛除邪实，治以肺痹汤。药用参苓术草四君子扶正固本，补脾胃之气以生肺气，寓培土生金之义；川芎、白芍、当归活血化瘀；细辛、半夏、紫苑开郁化痰止咳；细辛、麻黄开宣肺气；五味子、杏仁敛降肺气；诸药相伍，化痰祛瘀，复肺之宣肃，开郁以通痹，治疗多重病原体感染引起的肺炎收效尤佳。

[1] 华佗.中藏经[M].北京：人民卫生出版社，2007：37.

[2] 刘光华，吴振起.肺痹论治古今议[J].中国中西医结合儿科学，2013，5(4)：317.

[3] 陈士铎.辨证录[M].北京：人民卫生出版社，1989：91-92.

[4] 汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：573.