PPH治疗重度环状混合痔97例

沈建永，黄 博，梁丽萍

浙江省台州市路桥区第二人民医院肛肠外科（台州318058）

2009年3月—2012年10月，我们采用PPH治疗重度环状混合痔97例，均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组97例，男62例，女35例；年龄31～75岁，平均49岁。病程1～30年，平均13年。均为以内痔为主的环状混合痔，其中内痔均为Ⅲ～Ⅳ期，16例(16.5%)有手术史，主要症状为肛周肿物脱出及间歇性便血。

1.2 治疗方法 术前6 h清洁灌肠。采用南京迈迪欣医疗器械有限公司生产的一次性使用管型痔吻合器，其中包括圆形痔吻合器、环形肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线棒。硬膜外麻醉，俯卧臀高位。扩肛，用组织钳夹住3～4个较大痔核（一般为膀胱截石位3，7，11点母痔），使之外翻。置入肛管扩张器，用7号丝线缝扎将其固定于肛缘。将肛镜缝扎器插入肛管扩张器内，在肛管扩张器顶端上约2 cm处（相当于齿状线上约3.5 cm），直视下用2-0可吸收线做黏膜下层荷包缝合。将吻合器张开至最大限度，经肛管扩张器将其伸入到荷包线上方，收紧荷包线并打结。用带线棒通过吻合器的两侧孔钩出，向外持续适当牵引，保持吻合器与肛管扩张器平衡，顺时针方向旋转收紧吻合器，观察刻度已在安全区。打开吻合器保险装置并击发，关闭状态持续约60 s，将吻合器逆时针方向松开后缓慢取出。仔细检查吻合器上切除的痔上黏膜及黏膜下组织，肛管吻合口如有活动性出血，用3-0可吸收线8字缝扎。肛塞中间包有输液皮管的凡士林纱条。

1.3 观察指标 （1）手术时间、住院时间、吻合口愈合时间。（2）近期疗效，治愈：脱垂痔疮完全回缩，间歇性便血消失；好转：脱垂痔疮基本回缩，间歇性便血消失；未愈：痔疮回缩不明显或间歇性便血症状无改善。（3）近期并发症：出血、肛门坠胀、疼痛、尿潴留等。出血分少量、大量。少量为便时表面带血或便后滴血，大量为出血大于200 mL或需要紧急处理止血的。（4）随访3～12个月，有无肛门狭窄、排便功能异常、大便失禁等。

2 结果

2.1 手术时间 15～25 min，住院时间4～7 d，吻合口愈合时间7～15 d。

2.2 近期疗效 84例治愈，11例好转，2例未愈（在局麻下行外痔切除）。

2.3 近期并发症 45例便后少量出血，1例大量出血，在直视下缝扎止血。其中尿潴留18例。

2.4 随访 术后随访3～12个月，无肛门狭窄、排便功能异常、大便失禁，无1例复发。

3 讨论

PPH切除及吻合了痔上黏膜及黏膜下组织，使肛垫上移复位，恢复了肛管区正常解剖结构，使盆底肌群也逐渐恢复至正常功能，术后对肛门功能几乎不影响。术中荷包的位置及缝合的深度是手术的关键[1]。荷包位置通常在内痔痔核上方约2 cm，距齿状线3～4 cm，击发后吻合口在齿状线上1.5～2 cm。吻合口过高，对痔核的悬吊作用不明显，痔核不能回复至正常解剖位置。而过低则可能损伤肛管上皮，引起术后持续的肛门坠胀疼痛，肛管感觉功能下降及肛管狭窄。荷包深度应位于黏膜下层，缝合过深会将直肠肌层牵进吻合器内而形成全层吻合，会损伤邻近组织和脏器，尤其是阴道后壁。因此在击发吻合器之前，女性患者必须检查阴道后壁，以避免损伤造成直肠阴道瘘。荷包缝合过浅，切除的只是黏膜层，达不到治疗的效果。

PPH最大优点是手术时间短，术中出血小，术后恢复快，痛苦小，疗效确切。是治疗内痔为主的重度环状混合痔的理想术式。术后主要并发症为肛门出血、肛门坠胀疼痛、肛管狭窄、尿潴留等[2]。术中仔细、彻底止血，一般可避免术后急性出血。术后酌情给予抗生素，可防止术后吻合口感染引起继发性出血，也避免了吻合口感染延期愈合，疤痕增生引起肛管狭窄而影响排便。选择适当的荷包位置，使吻合后吻合口位于齿线上方可避免肛门坠胀疼痛及肛管狭窄。尿潴留予留置导尿1～2 d即可。应特别强调，如PPH术后急性大出血，一定要及时暴露吻合口仔细缝扎止血。如不及时可导致休克，危及生命。感染引起继发性的迟发出血，多为渗血，予凡氏林纱条填塞压迫肛管多可止血。

[1]傅传刚.PPH治疗重度痔病[J].大肠肛门病杂志,2004,10(3):163-164.

[2]方东.周熙.PPH术后并发症及其处理[J].中国肛肠病杂志,2007,27(11)：37-38.