内镜下黏膜剥离术在治疗胃黏膜病变中的应用

管廷勇 沈建伟

内镜下黏膜剥离术在治疗胃黏膜病变中的应用

管廷勇 沈建伟

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosa1 dissection，ESD）是在内镜黏膜切除术基础上发展起来的治疗消化道病变的一种新技术，我们近年来采用ESD治疗胃黏膜病变42例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-01—2012-05庆元县人民医院消化科和宁波市医疗中心李惠利医院消化科对胃镜检查检出的42例胃黏膜病变患者采用ESD治疗，其中男25例，女17例；年龄32～89岁，平均（56.8±3.3）岁；病变直径1.5～5.0cm，平均（2.0±1.2）cm；术前活检病理报告为中级别上皮内瘤变15例、高级别上皮内瘤变17例、绒毛管状腺瘤6例，管状腺瘤4例；术前超声内镜检查确定病变局限于黏膜层，病变附近消化道壁外无肿大淋巴结。术前血常规、尿常规、肝功能、肾功能及凝血功能、心电图及胸部X线正位片等检查均正常。

1.2 仪器和方法 采用O1ympus GIF-J260电子胃镜，ERBE ICC-200高频电发生器，APC300氩离子凝固器；O1ympus SD-7L-1圈套器、FD-1U-1热活检钳、NM201-0525黏膜注射针，O1ympus HX-110LR金属止血夹、钩形电刀（Hook Knife）、IT刀以及ESD专用透明帽，5%美蓝、1∶10 000肾上腺素溶液、Fujinon SP-702超声系统和12MHz、15MHz超声小探头等。手术方法：术前常规行心肺功能，凝血功能等评估，明确无手术禁忌证，禁食12h，手术室内予患者建立静脉通道，缓慢静脉滴注间苯三酚减轻胃肠蠕动，专职麻醉师常规行气管插管全身麻醉，监测血压、脉搏、呼吸、创造良好的操作条件。手术步骤：（1）标记：应用氩气刀于病灶边缘0.5 cm进行标记；（2）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约1～2m1，可重复注射直至病灶明显抬起，黏膜下注射液为1∶10 000肾上腺素+美蓝混合溶液；（3）切开病变外侧缘黏膜：使用钩型电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜，先切开远端，再切开近端；（4）剥离病变：使用钩型电刀或IT刀于病灶下方黏膜下层内对病变进行剥离，剥离过程中可反复作黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，如有出血可使用刀头直接电凝止血或使用热活检钳钳夹出血点电凝止血。切除病灶后若发现裸露血管可使用氩气刀凝固治疗，必要时使用金属止血夹夹闭粗大血管。

1.3 术后处理 治疗结束后，禁食24～48h，常规补液，使用制酸、防治感染和止血药物，予以胃管行胃肠减压，观察腹部体征，有无皮下气肿。将所有切除组织用大头针固定于平板上，甲醛溶液固定送病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘或基底部有无病变累及。

2 结果

42例患者中黏膜慢性炎伴中级别上皮内瘤变14例，高级别上皮内瘤变13例，黏膜内腺癌5例，绒毛管状腺瘤4例，管状腺瘤4例，绒毛管状腺瘤伴局灶癌变2例。手术操作时间25～105min，平均（44.16±13.35）min；切除标本直径2.0～6.0cm，平均（3.5±1.4）cm。患者术中创面均有少量出血，均经热活检钳、电凝、氩气和止血夹成功止血。2例患者术后第2、3天出现大出血，经再次内镜止血夹治疗后出血停止。所有患者均完整剥离病变。术后发生局限性腹膜炎2例，经保守治疗治愈，术后3、6、12个月内镜检查观察创面愈合情况，必要时内镜超声检查病变有无残留或复发。6例患者因各种原因失访，其余患者随访病变无残留及复发。

3 讨论

胃黏膜病变主要有黏膜上皮内瘤变（癌前病变）、早期胃癌、腺瘤等，ESD是在胃镜下黏膜切除术基础上发展起来的内镜技术,可以一次性完整切除直径＞2cm的黏膜病灶和黏膜下病灶，能够控制切除组织的大小和形状,包括较大的肿瘤以及溃疡型肿瘤[1-2]，与传统手术治疗消化道肿瘤比较具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、治疗费用低、能完整切除病灶进行病理检查等优点。全面的术前检查是能否进行ESD的关键，对胃黏膜病变术前均需进行超声胃镜、病理活检及放大染色胃镜等检查；超声胃镜检查一般选择高频（12～30MHz）小探头为佳；病变如不超越黏膜下层浅层，无淋巴结转移，黏膜下层注射后病灶抬举良好，则可以进行ESD；术后必须对切除的组织进行平面固定，并间隔1cm进行病理切片，确定病灶边缘及基底无病变累及，如切缘及基底有病变累及则需再次行内镜切除或外科手术治疗。

出血和穿孔是ESD的主要并发症。出血有术中出血和术后迟发性出血，多为术中创面渗血，但少数可能为大出血。Kato等[3]报道ESD出血发生率为25%。大多数出血发生在术中或术后24h内，术中成功止血是手术成功与否的关键因素之一。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管,可以使用刀头端直接电凝，而对于较粗的血管，用热活检钳钳夹后再进行电凝。黏膜剥离过程中一发生出血时，可使用含去甲肾上腺素的冰0.9%氯化钠溶液进行冲洗，明确出血点后再进行止血。当病灶被完整剥离可使用氩气烧灼创面上的小血管，必要时用金属夹缝合创面，达到术中止血及预防术后出血的目的。本组42例术中均有不同程度出血,予以相应处理后均顺利完成手术，有2例患者术后第2、3天出现上消化道大出血，再次急诊内镜检查发现剥离创面小动脉活动性出血，予以止血夹钳夹后出血停止。Ono等[4]报道ESD过程中穿孔的发生率约为5%，主要发生于切除来源于固有肌层的病灶时，而切除黏膜层病变发生穿孔概率较低，可能与黏膜下注射剂量不够，黏膜下层与肌肉层未完全分离，手术指征掌握不严格、术中电凝电切使用不当等有关。因此在行ESD时，保持操作视野清晰、剥离层次清楚、黏膜下注射充分、严格掌握ESD指征、适当的凝切电流配比等是预防和减少ESD穿孔的主要方法。穿孔一般术中都能及时发现，使用止血夹往往能夹闭穿孔。由于术前患者大多禁食，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，止血夹缝合穿孔后气腹可以很快得到控制。术中如发现腹腔内游离气体较多，可使用20号穿刺针于上腹部穿刺排气减压。结合术后禁食、卧床休息、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功[5]。但对于内镜下无法闭合的穿孔应及时行外科手术。本组42例患者未发生穿孔。36例患者随访6个月创面均基本愈合，随访12个月未见病灶复发及其他并发症。

综上所述，ESD是治疗胃黏膜病变安全、有效、简便的方法，大部分胃黏膜病变能被完全切除。操作主要依靠内镜下观察创面有无病变残留，病灶是否完整切除，术后应将完整的切除标本进行组织学检查，进一步评价病变大小以及浸润深度，必要时仍需要外科手术补充治疗。

[1]Kakushima N,Fujishiro M,Kodashima S,et al．Histopathologic characteristics ofgastric ulcers created by endoscopic submucosal dissection[J]．Endoscopy,2006,38:412-415．

[2]Soetikno R,Kaltenbach T,Yeh R,et al．Endoscopic mucosal resection for early of the upper gastrointestinal tract[J]．J Clin Oneol,2005,23:4490-4498．

[3]Kato M,Shimizu Y,Nakagawa S,et al．The results of questionnaire about endoscopic mucosal resection in stomach[J]．Digestive Endoscopy，2003,15:S2-S7．

[4]Ono H．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]．Chin J Dig Dis,2005,6:119-121．

[5]姚礼庆,周平红．内镜黏膜下剥离术[M]．上海:复旦大学出版社,2009: 221-222．

2013-12-18）

（本文编辑：沈叔洪）

323800 庆元县人民医院消化科（管廷勇）；宁波市医疗中心李惠利医院消化科（沈建伟）