非手术方法综合治疗直肠癌术后吻合口瘘疗效分析

张岩松 董雪伟 吴明刚 王荣朝

●诊治分析

非手术方法综合治疗直肠癌术后吻合口瘘疗效分析

张岩松 董雪伟 吴明刚 王荣朝

低位直肠癌在直肠癌中最多见，约占直肠癌的70%～75%。而且低位直肠癌手术是结直肠肿瘤治疗中的难点，由于肿瘤位置低，盆腔空间狭小，手术有一定难度。全直肠系膜切除术（TME）作为低位进展期直肠癌手术的标准规范，降低了局部复发率，减少了远处转移的发生[1]。而且随着全直肠系膜切除技术的推广及双吻合器技术的普及,很多以往需行腹会阴切除术的低位直肠癌患者获得保肛手术机会。但由于吻合口位置越低，术后发生吻合口瘘的风险越大[2]。吻合口瘘是直肠癌术后严重的并发症之一，不仅增加了患者的痛苦和心理负担，导致住院时间延长、医疗费用增加，还会影响肿瘤的进一步治疗（如放化疗等）[3-4]。目前，术后吻合口瘘的治疗包括经腹腔引流管冲洗引流、营养支持、扩肛等非手术方法和手术粪便改道两种方法，这需要根据发生吻合口瘘后瘘口大小、腹腔引流管引流量、临床表现、患者意愿等多方面因素综合选择。本文旨在探讨经腹腔管冲洗引流、抗感染、营养支持、扩肛等综合方法治疗直肠癌术后吻合瘘的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-10—2013-10我院收治并行经腹直肠癌切除术（Dixon术）851例患者，术后发生吻合口瘘18例，其中选择非手术方法治疗12例，男9例，女3例，年龄52～82岁，平均66岁。肿瘤发生部位：肿瘤下缘距齿状线4～10cm。均未行术前放疗、化疗，围手术期按常规处理。

1.2 吻合口瘘的诊断[5]吻合口瘘一般发生在手术后3～8d。（1）临床症状：持续低热到中度发热；部分患者有下腹及会阴部坠胀等不同程度的表现；血白细胞总数及中性粒细胞增高。（2）腹腔引流管引流量突然增加，颜色为浑浊脓性或粪汁样。（3）直肠指诊：可确定吻合口的部位及瘘口的大小，为诊断吻合口瘘金标准。

1.3 直肠癌手术方法 10例行开放Dixon术，2例行腹腔镜Dixon术，用双吻合器吻合，直径29mm。确保吻合口处层次对合准确可靠。严格遵循TME术原则进行操作。淋巴结清扫至肠系膜下动静脉根部。均未行预防性回结肠造瘘。于盆腔骶前最低处平行放置乳胶管（直径0.5cm，长度25cm）及硅胶引流管（直径0.3cm，长度30cm）各1根，两管均剪数个侧孔，开放手术缝合盆腔腹膜，自腹膜外走行并于左下腹戳孔引出，腹腔镜手术则不缝合盆腔腹膜，腹腔引流管和硅球引流管从左右戳孔引出，分别接引流袋及硅球。

1.4 术后吻合口瘘治疗方法 （1）双套管冲洗引流：吻合口瘘发生后如症状较轻，通过直肠指诊发现瘘口较小，与患者沟通后，如患者要求先保守治疗，即在原来引流管的基础上改成双套管冲洗引流。方法：将原来的乳胶引流管作为外套管，另取1根硅胶引流管，将其头部剪3个侧孔作为内套管，将内套管用丝线与外套管尾部缝合固定，将内套管接负压持续吸引。冲洗液为0.9%氯化钠溶液，从原硅胶管滴入，以能保持引流管通畅为佳。当患者体温及血象恢复正常、无局部不适、引流液变清、冲入量与引出量差值＜20m1/d时，可停止冲洗但仍需保持引流；大便时无气体及粪便从引流管流出，或当引流液＜10m1/d时，将引流管逐渐往外拔出。（2）控制血糖，纠正低蛋白，积极抗感染治疗；（3）早期可肠外营养支持，能进食后予肠内营养；（4）术后每天进行适度扩肛，起初为一指，逐渐增加至2指。

1.5 治愈标准 体温正常，腹部症状、体征消失，排气、排便正常，直肠指诊吻合口平整光滑，指套无染血。

2 结果

本组无死亡患者。持续腹腔冲洗10～44d（平均28d）后停止冲洗；边拔管边观察数日后拔除引流管。禁食7～18d（平均10d）后肠内营养；禁食期间行完全肠外营养，同时予生长抑素抑制胃肠分泌。进食后期可给以高纤维食物，加用收敛剂以使大便成形。瘘口32～48d（平均36d）愈合。其中1例同时发生腹腔脓肿，予穿刺引流治愈；1例发生粘连性肠梗阻，保守治疗治愈；另1例患者失去耐心，予中转横结肠造瘘术。其余均非手术综合治疗治愈，总体治愈率（91.7%，11/12）。

3 讨论

目前，临床上关于保肛术后的吻合口瘘发生率报道不一。国外直肠癌术后吻合口瘘发生率约2.00%～14.80%[6]，而我国为3.06%～14.80%[7-8]。本组为2.12%。目前，已有较多研究对低位直肠癌手术如何预防吻合口瘘及其原因作了透彻分析，如术前积极治疗基础疾病、严格术前肠道准备、避免吻合口张力、保证吻合口血供以及吻合器的使用技巧等方面经验[9]，本文重点总结腹腔冲洗引流、抗感染、营养支持、扩肛等综合方法等非手术治疗经验。

随着直肠癌低位吻合的广泛开展，术后吻合口瘘成为最严重的外科并发症。一旦发生吻合口瘘，可以引起腹膜炎，尤其对于老年患者，如不积极治疗，易导致感染性休克，进一步发展为多脏器功能损害，增加手术病死率；如施行空肠或横结肠造口术以转流粪便，最后还需第三次手术以还纳造口，为患者带来额外的二次手术伤害，同时回肠或横结肠造口术不仅导致患者生活质量下降，而且造口还纳术会发生新的并发症，因此临床上通常先选择非手术方法。

直肠癌术后吻合口瘘出现后积液一般局限于盆腔，且直肠位于消化道末端，瘘流量较少，不会引起全身性病理生理改变，这就为保守治疗创造了有利条件。首先立即饮食控制，早期可禁食，采用全肠外营养，予生长抑素抑制胃肠分泌。同时积极纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡。在患者腹腔引流管液体稍变清后应尽早给予无渣肠内营养。进食后期可给以高纤维食物，可加用易蒙停等收敛剂以使大便成形，不易从瘘口排出。

据报道，大肠内粪便中含厌氧菌和需氧菌，因吻合口瘘引起腹腔感染大多为混合感染，故开始根据经验提倡联合使用抗生素，尤其应使用抗厌氧菌药物[10]。同时积极治疗各种合并疾病，特别是控制好血糖水平，不要使用各种影响患者免疫功能的抗癌药物。由于低位直肠癌手术创面大，盆骶的积液、积血往往把吻合口浸泡其中，导致吻合口瘘的发生。因此通畅引流是治疗吻合口瘘的关键措施，术后常规放置引流管对于术后防止并早期发现吻合口瘘极为重要，一般引流管常规放置6～8d。术后吻合口瘘再次手术修补瘘口几乎不可能；冲洗加负压引流有效性比普通引流更有优势。因此一旦发生吻合口瘘，可通过将引流管制成双腔管进行冲洗引流[11]。

在持续冲洗引流时应注意：（1）经常会出现引流不畅，必须密切观察，先应依次排除有无负压、引流管是否扭曲、受压等外在因素，若没有则可能是粪便或坏死组织堵塞内管，可以采用0.9%氯化钠溶液冲洗内套管或更换内套管,特别是夜间更容易堵塞,第2天务必要保证通畅,必要时用注射器手工冲洗。（2）注意负压大小：负压过小可致引流不充分，而负压过大可能造成肠黏膜吸附于肠壁引起损伤和出血。如出现吸引管塌陷说明吸力过大，反之如果液体只经瘘口从肛门排出则说明吸力过小。（3）统计24h冲洗出入量：虽然吻合口位于腹膜返折下方，发生瘘后引起的炎症相对容易局限，不容易形成弥漫性腹膜炎，但如果冲洗入量大于出量，污染的液体有可能引起弥漫性腹膜炎，引流不畅又可形成腹腔脓肿。根据冲入量与引出量的差值，计算每日的消化道瘘量。引出量必须大于冲入量，否则说明液体进入腹腔其他地方。本组发生1例腹腔脓肿，为出量小于入量，长期积累，导致腹腔脓肿。此种情况可在B超定位下穿刺引流。（4）与患者经常沟通：在应用腹腔双套管冲洗引流过程中活动受限，易产生焦虑心理，做好相关知识的宣教，耐心细致解释，使其认识到冲洗的重要性，同时为其提供安全舒适的环境，增强信赖感和安全感。

扩肛在非手术综合治疗中也非常重要。一般患者括约肌多处于痉挛紧闭状态，导致肠管内压力较高，加之患者肠内容物或气体随蠕动冲到吻合口时，肛门括约肌不能及时松弛。进一步造成肛内静息压骤然升高，严重冲击瘘口，压迫肠腔内气液从瘘口溢出[12]。术后每天进行适度扩肛，使直肠内容物可以通过引流管和肛门之间的间隙流出以降低肠腔压力，有利吻合口愈合。如愈合后出现瘘口狭窄，也可扩肛治疗。

本结果显示，经非手术治愈成功率为91.7%，说明通过腹腔引流管持续冲洗引流、抗感染、营养支持、控制血糖、扩肛等非手术方法是治疗TME术后吻合口瘘的简单、有效方法。可有效降低二次手术率，这与Eckmann等[13]及马留学等[14]的报道一致。笔者认为，直肠癌术后吻合口瘘的非手术治疗必须是综合治疗，其中采用腹膜外引流管冲洗引流最为关键，因为引流管与吻合口均处于腹膜外密闭腔内，增加了虹吸引流效果，使引流更加充分；另腹膜外引流避免了因引流管可能引起的肠粘连、肠梗阻。而且腹腔冲洗引流临床制作简单，价格低廉，使用方便，应用广泛；同时必须予抗感染、营养支持、扩肛等综合治疗，可有效降低二次手术率，降低治疗费用，尤其适用于年龄大、全身并存疾病多及身体虚弱的患者。

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2013-11-13）

（本文编辑：欧阳卿）

213003 常州，苏州大学附属第三医院胃肠外科