截瘫并发褥疮封闭负压吸引细菌培养分析

米坤龙，梁 冰，刘 奇，薛希相，郭晓伟

山西省大同煤矿集团公司总医院骨科（大同037000）

封闭负压吸引(vacuum sealing drainage，VSD)技术最早被应用于急性皮肤软组织缺损创面细菌感染等并发症的预防，能够有效地清理和控制伤口，显著地促进肉芽组织的生长，并可以促进感染创面的愈合。目前VSD技术治疗截瘫褥疮创面的细菌微生物学研究尚无报道。本文对我院2009年6月—2012年12月VSD治疗截瘫褥疮创面微生物学检测情况进行回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男23例，女1例；年龄28～76岁，平均59岁。截瘫时间为1年～36年，平均24年。胸椎骨折截瘫16例，腰椎骨折截瘫8例。就诊时间在褥疮发生后13 d～74 d，平均32 d。骶尾坐骨结节部褥疮21例，其中13例合并股骨大转子部压疮；3例发生在髂嵴、足踝部。分度为Ⅲ～Ⅳ度，创面面积4 cm×3 cm～10 cm×8 cm，创面深度0.5～2.5 cm。

1.2 材料 （1）医用泡沫材料，武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD材料，包括高分子泡沫材料，多侧孔的硅胶引流管，聚胺酯和丙烯酸半透膜，三通接头。（2）一次性使用无菌采样拭子（浙江拱东医疗科技有限公司）。（3）琼脂固体培养基平板。（4）5%CO2恒温培养箱。（5）全自动细菌分析仪。（6）负压源，便携式电动负压吸引器或者床旁中心负压系统。

1.3 治疗方法 24例中采用VSD治疗18例。对创面适度清创，伤口做首次细菌培养和药物敏感检测。VSD敷料充填创面基底，连通引流管并与周围皮肤缝合固定。半透膜覆盖敷料和引流管并固定于伤口周围皮肤上，用系膜法封闭固定管道以完好封闭创面，接通负压源，检测封闭情况。调节并维持负压为（-120）～（-100）mmHg。检查敷料塌陷和半透膜下有无积液情况，持续负压吸引48 h后改间断吸引，吸引5 min停止3 min。对引流液进行微生物学检测。每7～12 d更换一次材料，更换时伤口分泌物取材进行微生物学检测。根据创面肉芽组织生长情况，决定是否再次进行VSD敷料覆盖引流术。去除VSD后，根据褥疮创面生长修复情况，选择游离植皮或直接缝合修复刨面、皮瓣转移等方法。3例经VSD治疗后采用美皮康/美盐敷料（Mesalt dressing）填敷伤口后无菌纱布包扎。

传统方法治疗6例。稀释碘伏和灭菌盐水清洗创面，无菌敷贴粘贴伤口或用美皮康/美盐敷料填敷包扎，1次/2～3 d。

1.4 细菌培养 伤口分泌物或VSD引流物送进行细菌涂片染色分析，接种到琼脂固体培养基平板上37℃、5%CO2培养箱中细菌培养24 h～48 h。培养的细菌调制成一定浓度的菌液，植入鉴定和药敏板上进行孵育，全自动细菌分析仪下进行微生物学检测。根据检测结果选用敏感抗生素。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件，细菌培养结果等计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法计算，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组24例，住院时间1～13个月，平均5.4个月。共进行细菌培养82人次，其中74人次培养阳性。其中大肠杆菌属29人次（39%），铜绿假单孢菌21人次（28%）,致病葡萄球菌17人次（23%），鲍曼不动杆菌4人次（5%）,其他菌群3人次（5%）。详见表1。

表1 24例患者褥疮创面细菌

伤口内的致病菌以临床常见致病菌为主，鼻克雷伯菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌、液化沙雷菌等菌群在部分伤口内检出。后续培养各种菌群变化，铜绿假单孢菌增长18%,致病葡萄球菌增长13%,鲍曼不动杆菌增长2%,培养结果阴性增长7%。呈负载增长的有大肠杆菌属-1.22%,其他菌群-3.66%。变化趋势见图1。

图1 褥疮创面VSD治疗菌群变化趋势

伤口内耐药性强的细菌多次培养呈相同结果，常见皮肤居住菌群被抑制。VSD和常规治疗比较，致病菌的变化情况基本一致。详见表2～表3，图2。VSD治疗前后多次细菌培养比较，菌群种类变化差异无统计学意义。显示VSD和常规治疗能够在带菌情况下愈合。

表2 截瘫褥疮VSD治疗与常规换药细菌培养比较

表3 褥疮创面细菌培养致病菌变化情况(n，%)

图2 褥疮伤口治疗前后细菌培养对照

3 讨论

褥疮主要是由于神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良而发生的变性坏死，常见于机体衰弱、瘫痪以及长期卧床患者。近年来，VSD技术已在国内外广泛应用于治疗外科各种急慢性创面，在增加创面血流量、促进创面肉芽组织生长、减轻创面及创周组织水肿、供湿润的创面愈合环境、创面封闭减少外源菌群污染、充分引流伤口渗液和分泌物、减少细菌数量促进伤口愈合等方面，是有积极意义的。对于渗液较多的创面，VSD能够引流出带菌创面的渗出液和液化坏死组织，从而减少细菌数量和创面毒素再损伤[1]。截瘫褥疮创面多数为渗液较少的创面，创面组织由角化表皮、坏死组织、肉芽组织及纤维瘢痕构成，VSD对这种创面的引流作用和细菌生长繁殖的影响则受到一定限制。

封闭负压引流能够改善创面血流量，伤口局部组织氧分压相对较好，这种组织环境能够提供带菌组织内或细胞内的需氧菌和兼性厌氧菌生长所需的氧和二氧化碳，所以在伤口局部组织内或潮湿的VSD敷料中，存在的某些需氧细菌和兼性厌氧菌能够生长。VSD治疗时，伤口局部不能得到良好冲洗，引流一定时间后泡沫敷料和引流管易于堵塞，引流不畅时创面中的带菌坏死组织易发感染。闵定宏等[2]发现，难愈性创面经VSD治疗后，有部分伤口再次形成窦道不愈合的情况。孙摇凯等[3]对不同感染切口利用VSD治疗时进行伤口细菌培养，伤口内培养出凝固酶阳性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等菌群。另有研究[4]证实，封闭负压吸引对于伤口中的致病微生物的清除作用有一定限度，仅22%的伤口中载菌量是减少的。封闭负压吸引状态下伤口中生长的微生物菌群不受明显影响，而且随着封闭负压吸引治疗的延续，伤口内定植的细菌量保持在104～106之间[5]。

回顾我院VSD治疗的截瘫褥疮患者的微生物学检测结果，创面内检出鼻克雷伯菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌和液化沙雷菌群应当为人体居住菌局部污染或移入所致，一般情况下为非致病性菌群。伤口中检出的可致病菌群为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、中间肠杆菌、鲍曼不动杆菌，有些创面为以上细菌混合生长。初次细菌培养中，大肠杆菌属阳性率比例最高，应当和褥疮创面细菌污染有很大关系。本组研究中，褥疮发生部位多在骶尾部。封闭负压吸引一定时间后，褥疮伤口内培养出葡萄球菌的机率有所增加，比如MARSA，而且封闭负压吸引治疗和传统换药治疗时褥疮创面内的细菌数量无明显差异（P=0.157）。我们认为，截瘫褥疮伤口中的微生物菌群难以通过负压吸引的方法有效清除。

Mouës等[6]进行的随机对照研究发现，封闭负压吸引治疗对伤口内的菌量的影响和常规换药治疗无明显差别，两种治疗方法伤口内负载的菌群总量是稳定的，而且封闭负压吸引伤口内非产气革蓝氏阴性杆菌减少，金黄色葡萄球菌数量增加。与我们的细菌培养结果相似。研究者还发现，厌氧微生物量在封闭负压吸引伤口和常规换药伤口内都没有明显变化，伤口愈合过程不因细菌生长而停滞，伤口愈合是由多种因素共同作用的结果。所以伤口内有细菌的定居并非预示着感染，封闭负压吸引治疗下伤口内的菌群状态会改变，但并非偏向于导致伤口感染。就伤口内生长的细菌种类、细菌的致病力和机体对细菌致病性的抵抗力而言，后者要比伤口内的细菌数量显得更重要一些。

众多报导指出，负压吸引在软组织液化坏死明显的急性炎症伤口作用明显，能清洁伤口分泌物，引流伤口中的渗液，能够减少伤口内细菌量。可以认为，封闭负压吸引对伤口内细菌的影响主要是，由于负压作用下的冲洗引流作用，伤口渗液多时对细菌的冲洗清洁作用明显，反之则较差。所以，负压吸引在慢性炎症伤口和截瘫褥疮伤口的早期应用时作用明显，当组织急性炎症消退，渗液减少，伤口迁延不愈变为慢性炎症伤口时（如截瘫褥疮伤口），负压吸引对于创面的冲洗清洁作用明显降低。当创面渗液较少，干燥的引流成分堵塞引流管时，敷料内和/或伤口边缘局部区域形成小的密闭腔隙，这部分区域成为细菌生长增殖的良好培养基和有利微环境，存留在此处的菌群往往继续增殖。同时抗菌药物治疗本身就可以造成菌群失调，耐药性致病菌在伤口内持续增殖。所以封闭负压吸引治疗对于截瘫褥疮伤口的肉芽组织和瘢痕组织内生长的细菌不能发挥良好的冲洗引流作用。相反，静脉滴入的抗菌药物在伤口局部因引流作用而不能达到杀菌或抑菌浓度和量度，这对于组织间隙内或细胞内生长的细菌不能有效抑制其生长。但这种伤口局部带菌状态并不能阻断伤口的愈合过程。

一般情况下，VSD治疗前需要对伤口进行有效彻底清创。但截瘫褥疮伤口病程迁延、骶尾部等处压疮反复发生，炎性肉芽组织增生明显，过于清创能引起创面继发出血。所以VSD治疗截瘫褥疮伤口的适应证应认真把握，适时进行封闭负压吸引治疗。在负压吸引作用减弱时，要及时变换治疗方案，及时进行创面处理，根据创面大小与部位选择Ⅱ期缝合、皮瓣转移、游离植皮等方法封闭，或创面直接拉拢缝合，还可创面常规换药包扎以期伤口自然愈合。

封闭负压吸引治疗和常规换药治疗的截瘫褥疮伤口都是带菌伤口，在封闭负压吸引和抗菌素治疗下，仍然定居着可致病菌群。封闭负压吸引治疗面积较大和多发的Ⅲ～Ⅳ度褥疮，一般不能替代外科手术干预。封闭负压吸引只是治疗褥疮伤口的措施之一，而且在早期应用效果较好。合理的抗菌素应用、改善机体营养状况、增强机体免疫力有利于截瘫褥疮创面早期愈合。

由于本研究系回顾性分析，截瘫褥疮发病部位多，VSD应用的次数和具体情况各不相同，加之例数有限，不同患者伤口分泌物采集和细菌培养的次数、时间间隔不一样，不同患者防治感染时应用的抗生素种类、应用时限各不一样，而且采集的标本没有进行厌氧菌培养，所以今后尚需多中心、大样本随机对照研究，进一步分析封闭负压吸引治疗对于截瘫褥疮伤口细菌生长的影响。

[1]黎清波，王欣，邹艳丽,等.负压封闭引流减少创面毒素再损伤的临床观察[J].中华创伤骨科杂志，2011,13(1)：48-50.

[2]闵定宏，陈刚泉，余于荣,等.改良负压封闭引流技术治疗难愈性创面的体会[J].南昌大学学报(医学版),2011,51(12)：8-10.

[3]孙摇凯，曹玉珏，李冬海,等.负压封闭引流技术在胸部感染切口的临床应用[J].创伤外科杂志,2012,14(1)：70-71.

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