输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段小结石伴中重度肾积水

梅 方 秦 勇 顾 海 刘 渊 刘鹏举 浙江省中西医结合医院泌尿外科 杭州310003

输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段小结石伴中重度肾积水

梅 方 秦 勇 顾 海 刘 渊 刘鹏举 浙江省中西医结合医院泌尿外科 杭州310003

输尿管中下段小结石；中重度肾积水；输尿管镜气压弹道碎石术

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，其中一些输尿管中下段小结石（最大径≤0.6cm，包括曾行ESWL后结石碎片未排净者），因结石较小，多先予药物排石的非手术治疗。由于患者及临床医生对小结石不够重视，复诊不及时，常导致治疗拖延，病程延长，患肾出现中重度肾积水（肾集合系统分离≥3cm）等并发症，影响患肾功能。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石疗效可靠,我院2009年1月—2012年12月收住输尿管中下段小结石伴中重度肾积水患者37例，使用输尿管镜下气压弹道碎石治疗，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 本组37例，男20例，女17例，年龄28～7l岁，平均46.4岁；结石位于输尿管中段14例，下段23例；结石最大径均≤0.6cm；右侧21例，左侧16例；多发2例，单发35例。所有患者均有患侧中重度肾积水，其中重度肾积水（肾集合系统分离≥4cm）6例，中度肾积水（肾集合系统分离3～4cm）31例。输尿管结石停留时间2～18个月，平均187天。37例中，肾功能不全（血肌酐187.1～341.5mmol/L，尿素氮8.6～14.7mmol/L）5例，急性肾功能衰竭（血肌酐519.3mmol/ L，尿素氮22.8mmol/L）1例。结石合并息肉或肉芽组织包裹、远端输尿管狭窄或扭曲30例，高热6例，术前曾行ESWL 10例，孤立肾输尿管结石合并急性肾功能衰竭1例。合并糖尿病8例，高血压9例。术前细菌培养及药敏试验阳性13例。

1.2病例选择标准 结石位置：骶髂关节的上缘以下，结石最大径≤0.6cm，肾集合系统分离≥3cm，病史3个月以上或病史较短合并肾功能衰竭的输尿管结石。所有患者术前均行泌尿系B超、CT检查确诊。

2 治疗方法

采用德国Wolf F8/9.8硬质输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机，进口斑马导丝，泥鳅导丝，F3-5输尿管导管，Wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳，F6国产双J管。连续硬膜外麻醉下，患者取截石位，输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，寻找患侧输尿管开口，由输尿管口逆行插入进口斑马导丝、泥鳅导丝或F3～5输尿管导管，在进口斑马导丝、泥鳅导丝或F3～5输尿管导管引导下，输尿管镜进入输尿管，进镜后调整冲洗液压力，以免因水压高使结石逃逸。输尿管镜进至结石下方，首先观察结石大小、形状、部位、活动度、有无息肉包裹及输尿管黏膜等情况，注意避免损伤输尿管。将气压弹道碎石杆头端轻压结石一侧，并充分和结石接触，使之相对固定，粉碎结石，碎石用取石钳取出。如有息肉紧密包裹结石可用取石钳钳取息肉，暴露结石后再碎石。输尿管镜再上推至肾盂，进口斑马导丝引导下置入F6双J管。术后l天复查腹部X线平片，了解双J管位置及结石残留情况，术后留置导尿管1～7天，术后放置双J管2～8周拔除。术后3～9个月复查泌尿系超声或CT平扫了解结石排出情况和肾积水情况。

3 治疗结果

本组37例中，1例输尿管开口狭窄,首次进镜失败，置入F5输尿管双J管行被动扩张7天，二次碎石成功，1例输尿管中段结石逃逸入肾盂。1次碎石成功率94.6%（35/37）。所有病例无输尿管穿孔发生。术后住院5～10天。36例随访3～9个月，平均6个月。术后3个月复查B超，31例中度肾积水均好转，6个月后仍有轻度积水4例；6例重度肾积水者中9个月后轻度积水2例，中度积水4例；1例急性肾功能衰竭术后3个月肾功能逐渐恢复正常。6例合并高热者均急诊手术，5例一次结石粉碎成功，l例输尿管双J管留置7天行被动扩张，二次成功碎石。但梗阻均经手术得以解除，术后体温下降，患者一般情况迅速好转。所有患者术中均放置双J管，术后均有血尿，28例2～5天消失，9例拔除双J管后消失。

4 讨论

临床上一般将输尿管结石分为3类：I类结石：结石最大径≤0.6cm，首次肾绞痛发作在1周内，结石在输尿管停留时间＜4周；Ⅱ类结石：结石最大径＜1.2cm，横径＜1.0cm，结石停留时间＞4周，伴有轻度肾积水；Ⅲ类结石：结石横径＞1.2cm，在输尿管停留时间＞1年，伴有中至重度肾积水，或结石横径＜1.2cm，但结石呈臼齿状或多角形，表面粗糙。根据输尿管结石的分类可采取不同的治疗方法：I类结石大部分采用中药排石，部分采用ESWL；Ⅱ类结石，均先采用ESWL，失败后部分改手术治疗；Ⅲ类结石，大部分采用手术治疗，部分结石先行ESWL，失败后改手术治疗。因此输尿管中下段小结石（最大径≤0.6cm），发病起始多属于I类结石，一般多先予药物排石的非手术治疗。但输尿管结石大小仅是选择治疗方案的一个因素，结石的成分、有无尿路梗阻、患者的身体情况、原治疗方案的疗效等，都是选择输尿管结石治疗方案需要考虑的因素。如输尿管中下段小结石患者非手术治疗效果不佳，结石未排出，又未及时复诊，未积极采取进一步治疗方案，反而拖延治疗时间，加重肾脏的损伤。因此近年来许多学者提出了复杂性输尿管结石的概念，但目前尚无统一的标准，参考孙颖浩等[1]提出复杂输尿管结石诊断标准：①结石在输尿管内停留时间≥8周；②排泄性尿路造影或B超示同侧肾盂分离≥3.0cm或同侧肾脏不显影；③同侧输尿管内≥2枚结石；④结石横径≥0.8cm；⑤结石被肉芽/纤维组织包裹或结石以下输尿管息肉形成；⑥结石以下输尿管扭曲或狭窄。以上6项标准中符合2项以上者定为复杂输尿管结石。最大径≤0.6cm的输尿管结石多可自行排出，但排石治疗2周无效或病史超过6周的小结石患者，常合并结石远端输尿管扭曲、狭窄、息肉或肉芽组织包裹概率高（本组为81.1%，30/37），病程延长导致患肾出现中重度肾积水等并发症，因此其实应属复杂性输尿管结石，笔者认为这类患者应尽快手术清除结石。

Srivastava等[2]认为，对于结石近端存在中至重度积水的患者，体外冲击波碎石治疗的成功率仅35%左右。复杂输尿管结石的治疗尚存争议，多数学者认为单纯行ESWL效果欠佳[3]，而与ESWL相比，URL具有结石取净率高、症状持续时间短、可同时清除结石区息肉等优势[4]，因此，输尿管镜适合于输尿管中下段结石[5]，本组1次碎石成功率94.6%（35/37）。

熟练掌握输尿管镜操作技术、了解输尿管解剖生理是手术成功的保证。对于伴中重度肾积水的输尿管中下段小结石的治疗应注意以下几点：①在输尿管导管或导丝的引导下直视下进镜时，遇到阻力不要用力强行进镜，忌用暴力，否则极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、黏膜下假道形成和输尿管穿孔，甚至造成黏膜撕脱等严重并发症[6-7]。此时可沿斑马导丝、泥鳅导丝或F3～5输尿管导管将输尿管镜顺时针或逆时针旋转90°～180°，再轻推输尿管镜可顺利进镜。②因是小结石，容易上移，因此在保证视野清晰的情况下，冲洗液压力尽量低，减少水流甚至停止水流冲洗，以防结石移位，同时降低肾内压，避免发生尿源性菌血症。③碎石时，碎石杆应置于结石上方或两侧，将结石抵在输尿管壁上使之相对固定，以防结石移位，而后进行碎石。④碎石片不强求取出，尽量避免反复套石，减少输尿管镜进出输尿管次数，以减少对管壁的损伤。⑤输尿管向上推进过程中遇到输尿管狭窄可试用“双导丝”法，输尿管向上推进过程中遇到输尿管扭曲，大多可通过旋转或前后移动镜体、调整方向而通过扭曲的输尿管。或将患者改为头低臀高位使肾脏向膈肌伸展移位，从而使扭曲的输尿管伸直。⑥退镜困难时不要硬拔，可能系输尿管痉挛所致，充分麻醉和镇痛，待痉挛完全松解再拔出镜体。吴开俊[8]建议采用高、低两个不同穿刺部位的硬膜外阻滞或脊膜-硬膜外联合阻滞，不仅可以使输尿管肌肉松弛满意，还可解决因一个穿刺点的硬膜外阻滞范围不足引起患者腰部胀痛不适等问题。或插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，有时也可顺利退镜。⑦手术体位一般取截石位，完全截石位有利于拉直输尿管，也可采用改良截石位。⑧对孤立肾、患侧中重度肾积水、肾功能损害明显以及输尿管狭窄或手术操作时间较长者需留置双J管[9]，以减少输尿管狭窄或狭窄加重概率，改善患侧肾功能。本组37例常规留置双J管2～8周。

总之，输尿管中下段小结石应及时复诊，如结石未能排净，肾积水加重，应积极处理。伴中重度肾积水输尿管中下段小结石的属于复杂性输尿管结石，输尿管镜下气压弹道碎石术为首选治疗，损伤小、安全可靠。

［1］孙颖浩，王林辉，廖国强，等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：338-339.

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［8］梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：770-775.

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2013-10-11