卵巢卵泡膜细胞瘤MRI表现与病理对照分析

张惠美 毛新峰 沈小勇 周 玮 浙江省湖州市中心医院放射科 湖州 313000

卵巢卵泡膜细胞瘤MRI表现与病理对照分析

张惠美 毛新峰 沈小勇 周 玮 浙江省湖州市中心医院放射科 湖州 313000

卵巢肿瘤；卵泡膜细胞瘤；MRI；病理

卵巢卵泡膜细胞瘤（thecoma of the ovary，OT）是一种少见的卵巢良性肿瘤，主要由卵巢性索间质的特殊间胚叶组织向卵泡膜细胞分化而形成。临床上少见，约占全部卵巢肿瘤的0.5%～1%[1]，临床表现无明显特征性，术前诊断比较困难。本文就16例卵巢卵泡膜细胞瘤患者的临床资料进行回顾分析，探讨MR表现，并与病理特点相对照，以提高该病的诊断正确性。

1 临床资料

1.1一般资料 搜集我院2009年1月—2012年12月经手术病理证实的16例卵巢卵泡膜细胞瘤，年龄43～64岁，平均（53.0±0.3）岁；其中5例无临床症状，经体检或其他检查发现，6例表现为下腹部胀痛，其中2例自检出下腹部包块，另外5例为绝经后阴道流血伴有下腹部痛。

1.2检查方法 采用GE 1.5THDe磁共振扫描仪，体部线圈，嘱咐患者适度充盈膀胱；扫描范围自肾门平面到耻骨联合下缘，所有病例先平扫后增强，均行DWI序列扫描；高压注射器静脉注入对比剂Gd-DTPA 0.1mmol/kg，注射速度1.5L/s。三期扫描：动脉期20s、实质期50s及延时期140s。扫描序列：SE T1WI序列，TR 450～800ms，TE 8～16s，NEXT=2，层厚5mm，间隔0～2mm，矩阵320×224，FOV 34～38；FSE T2WI序列，TR 3 000～6 000ms，TE 77～105ms，NEXT= 3～4，层厚5～8mm，间隔0～1mm，矩阵320×224，FOV 34～38。行轴面增强扫描，部分病灶加矢状面，LAVA序列，TR 5.3ms，TE 2.4ms，NEXT=1，层厚3～5mm，无间隔，FOV 34～38。注药后扫描检查先行常规轴面、冠状面、矢状面平扫。

2 结果

2.1MRI表现 ①部位、形态与大小：16例病例均为单发肿块，位于左侧附件区7例，右侧附件区9例；12枚呈类圆形或椭圆形，4枚呈分叶状；最大肿块18cm×14cm×10cm，最小肿块3cm×2.5cm×2cm；实性肿块4例（插页图a），囊实性（以实性为主）9例（插页图b），囊性（以囊性为主）3例（插页图c）；②信号：16枚肿块T1WI上为等或稍低信号，4例实性肿块T2WI上为等信号，9例囊实性T2WI为不均匀稍高信号，3例囊性病灶大多呈高信号，边缘见少量实性等信号，DWI上均呈高信号；4例实性肿块增强后明显强化，其余12例病灶增强后实质部分呈不同程度渐进性强化，囊变区不强化；③与周围脏器关系：肿瘤边界清晰，与子宫、膀胱、肠管等分界清；④合并症：其中7例伴有少量腹腔积液，1例伴有中量腹腔积液，10例伴有少量盆腔积液；其中1例合并多发子宫肌瘤，1例伴有子宫腺肌症。所有患者盆腔未见明显肿大淋巴结。

2.2手术及病例结果 16例患者均经腹行肿瘤切除术，共有16枚肿块，位置均和MR检查一致，起源于左侧卵巢7枚，右侧卵巢9枚，所以大体包膜光整，表面光滑，4例实质病灶质地硬，为灰白色或灰黄色，切面未见明显囊变、坏死；9例囊实性病灶表现为质地韧；3例囊性病灶均较大，质地较软，鱼肉状；其中后13例肿块有不同程度囊变，呈大小不等的囊腔，内见淡黄色液体，与MR检查结果相符。镜下检查：卵泡膜细胞呈肥胖的矮梭形、波浪状，排成旋涡状，细胞核为类圆形，较小，位于中心，胞浆较浅，未见核分裂，细胞质丰富，脂质均匀、丰富，周围见大量胶原纤维带分隔，两者交错排列，形如“编织袋”样。免疫组化：Ki-67（+）＜1%、Vim（+）、CK（-）、inhibinα（-）、N-cadherin（-）、CD99（+）。诊断为：卵巢卵泡膜细胞瘤。

3 讨论

3.1卵泡膜细胞瘤临床特点 卵泡膜细胞瘤起源于卵巢性索间质的良性肿瘤，由类似于卵泡内泡膜细胞和成纤维细胞构成，多发生于绝经后妇女，部分病例有阴道出血或绝经后出血，青春期前发病罕见，20岁及30岁之前发病者分别仅占3%和10%[2]。绝大多数肿瘤为单侧性，肿瘤体积可大可小，大部分产生雌性激素，亦称作卵巢功能性肿瘤。临床表现无明显特异性，可表现为妇科常见的下腹部不适、闭经后阴道流血、经期紊乱。OT临床症状和合并症与雌激素水平增高有关，本组12例（75%）发生于绝经后，4例未绝经，平均年龄为（53.0±0.3）岁，与文献[1,3]相似。本组5例因绝经后阴道出血伴下腹部不适就诊，5例为体检时或其他检查偶然发现，6例表现为下腹疼痛、不适。国内常青等[4]报道约69.6%卵泡膜细胞瘤合并不同程度的腹腔积液。本组病例中有8例伴有少量或者中量腹腔积液，10例伴有少量盆腔积液，笔者认为腹盆腔积液可能是由于肿瘤刺激腹膜及肿瘤过大引起静脉回流障碍而导致。该病多为良性肿瘤，出现恶性变少见[5]。卵泡膜细胞瘤的瘤细胞呈梭形及短梭形，当肿瘤巨大时出现囊变坏死及黏液变性。文献[6]报道，当肿瘤瘤体较小时密度多较均匀，瘤体较大时可出现条状、片状低密度影、甚至囊性变区，为肿瘤变性所致。

3.2卵泡膜细胞瘤影像学表现及病理基础 卵巢卵泡膜细胞瘤的MR表现与病理特点密切相关。肿块主要表现为盆腔附件区实性、囊实性病灶，边界清，形态可呈类圆形、椭圆形、分叶状。本组4例实性肿块呈类圆形，切面灰白色或灰黄色，切面未见明显囊变、坏死，质地硬；9例囊实性肿块形态呈类圆形、椭圆形、分叶状，质地韧；3例囊性病灶均较大，呈分叶状、椭圆形，质地较软，鱼肉状；其中后13例肿块有不同程度囊变，呈大小不等的囊腔，内见淡黄色液体。肿块体积越大，囊变区越大，囊壁光整，内见不规则分隔。笔者认为，MR图像上出现的肿瘤不同表现只是疾病发展过程的某一特定时期而已，当肿瘤较小时主要由卵泡膜细胞组成，MR上表现为实质性肿块，随着肿瘤逐渐长大，其内出现不同程度囊变，而此时表现为实性肿块伴囊变，随着不断囊变、坏死、黏液变，囊内压力增大，导致分隔破坏，最终形成囊性肿块，但肿瘤边缘仍可见残余大小不等的实质成分。肿瘤的强化程度与肿瘤的供血、肿瘤结构关系密切，Schmidt等[7]报道，在高水平雌激素刺激下，卵泡膜细胞瘤内可产生大量新生毛细血管网，但该血管不同于正常组织内血管，可形成大量动静脉瘘。因此，增强扫描肿瘤各期均可见强化，但其强化程度为呈轻至中度，这是由于肿瘤的结构致密和携带对比剂的血液不能很快弥散有关，Bazot等[8]在对纤维卵泡膜细胞瘤的CT增强研究中,延迟15～20min扫描,肿瘤由平扫CT值45HU上升为65HU,支持上述观点。卵泡膜细胞瘤由卵巢动脉供血，引流静脉为卵巢静脉。有学者[9]认为正常或增粗的卵巢静脉进入盆腔肿块，常提示肿块来源于卵巢，此对肿瘤定位提供很大帮助。肿瘤细胞与纤维结构紧密排列，内脂质均匀、丰富，不同程度的囊变、黏液变，都是引起肿瘤DWI高信号原因。因此，本组16例肿块DWI均呈高信号。

综合文献报道，笔者认为OT有以下特点：①多为盆腔单发肿块，少数双侧发病。②类圆形或椭圆形，可为分叶状，边界清楚，大小不一。③多表现为实性或囊实性肿块，较小时信号多较均匀，与子宫肌层相一致，肿瘤较大时易出现坏死、囊变。④因肿瘤内含有卵泡膜细胞及纤维成分比例的不同，MR上表现呈多样性，T1WI上多呈稍低信号或等信号，T2WI信号多变，实性病灶多呈均匀等高信号，囊实性多呈不均匀稍高信号，而囊性病变呈高信号，周围见少量等信号。⑤增强后肿瘤多数为轻-中度强化，其强化的程度的不同主要与肿瘤成分特别是纤维组织的含量不同有关。

3.3鉴别诊断 卵巢卵泡膜细胞瘤的MRI表现有一定特征性，但易与卵巢纤维瘤、颗粒细胞瘤、卵巢囊腺癌、卵巢囊肿、肌瘤等混淆。①卵巢纤维瘤：影像表现上往往难以区别，需要病理诊断加以鉴别，一般此类肿瘤较小，常伴有胸、腹水等，切除肿瘤后可自行消失。②颗粒细胞瘤：主要为囊实性肿块，T2WI上信号较高，常伴有子宫增大及子宫内膜增厚，增强后强化程度较卵泡膜细胞瘤明显，亦常伴有腹腔转移等表现。③囊腺癌：形态不规则，囊壁及囊内分隔不规则，毛糙，常有软组织结节伸入腔内。④卵巢囊肿：即巧克力囊肿，一般信号复杂，与经期密切相关，一般可见液平面，增强后强化不明显，不伴有腹盆腔积液。⑤子宫浆膜下或阔韧带肌瘤：多发生于50岁以下女性，可见有宽窄基底至带蒂与子宫相连的实性肿块，增强后强化较明显，通常不合并腹水；其内可见斑点状或条状钙化。结合患者年龄、临床症状可在术前作出正确诊断，囊实性的卵泡膜细胞瘤MRI定性诊断有一定的困难。但MRI信号变化与病灶大小密切相关，对组织特征的判断明显优于CT，对定性诊断有较大帮助[10]。

总之，MRI检查可以早期发现病变，对病变进行准确定位，清晰显示病变的大小、形态及与周围组织的关系，对卵泡膜细胞瘤的诊断有重要价值，但确诊仍需要病理学及免疫组化检查。

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2013-08-10