贝复舒棉片鼓膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔临床观察

王 飞 浙江省缙云县人民医院 缙云 321400

贝复舒棉片鼓膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔临床观察

王 飞 浙江省缙云县人民医院 缙云 321400

鼓膜穿孔；贝复舒滴眼液；棉片贴补；外伤

随着耳内镜技术和耳显微外科技术的不断发展和提高，外伤性鼓膜穿孔的诊断与治疗水平有了跨越式提高，外伤性鼓膜穿孔愈合的时间大大缩短。对于较小的外伤性鼓膜穿孔，若不继发中耳感染，一般经3～4周能自行愈合。但是中等大及较大的穿孔或继发中耳感染的患者若不及时处理常会遗留永久性鼓膜穿孔，需二期行鼓室成形术。小的外伤性鼓膜穿孔即便理论上能自愈，但倘若早期行鼓膜贴补则能明显缩短鼓膜愈合时间，从而大大减少继发中耳感染导致鼓膜穿孔永久不愈合的风险。我们于2009年6月—2012年12月采用贝复舒棉片鼓膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔患者73例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组73例，男21例，女52例，年龄18～65岁，平均34岁；病程1h～30天；病因均明确，其中拳掌击伤52例，碰撞伤12例，鞭炮爆炸伤5例，挖耳异物伤4例。均为单耳发病，左耳60例，右耳13例。鼓膜穿孔大多呈裂隙样、半月形、梭形、不规则形、三角形或类似圆形等，新鲜穿孔则穿孔缘常有少量血迹或血痂附着。鼓膜穿孔均为紧张部，大穿孔（直径＞4mm）9例，中等大小穿孔（直径2～4mm）44例，小穿孔（直径＜2mm）20例。纯音听阈测定均为不同程度传导性耳聋。

2 治疗方法

如有感染，先行抗感染治疗。所有患者均用75%乙醇消毒耳廓及外耳道皮肤后，清理外耳道内的耵聍或异物。鼓膜小穿孔、外伤时间＜2周且无穿孔缘鼓膜翻折或卷曲、无中耳感染的中等大小穿孔患者一律直接在额镜下贴补浸有贝复舒滴眼液的无菌薄棉片。均采取坐位，无需麻醉，极个别不配合患者需用1%丁卡因棉片作表面麻醉。鼓膜大穿孔、外伤时间＞2周的或穿孔缘鼓膜有翻折卷曲或曾有中耳感染过的中等大小穿孔均采取仰卧位，患耳朝上，显微镜下于患耳鼓膜穿孔周围放置浸有鲍曼氏液或1%丁卡因的棉片作表面麻醉，约10min后取出棉片；显微镜下对鼓膜穿孔边缘有翻折或卷曲及有血痂的患者,用耵聍钩或显微钩针将血痂拨动后吸除，再将翻折或卷曲之鼓膜恢复平铺。外伤时间＜48h者直接用浸有贝复舒滴眼液的无菌薄棉片行鼓膜贴补，外伤时间＞48h者将鼓膜平铺后用显微钩针骚刮鼓膜穿孔缘内皮层及上皮层后再行贴补；外伤时间＞2周的或曾经有中耳感染的患者先用显微钩针将鼓膜穿孔缘内皮层与上皮层分离后再进行骚刮，使鼓膜穿孔缘及鼓膜内外两面都形成新鲜创面后再行鼓膜贴补。具体方法为将无菌棉片尽量取薄层后剪成大于穿孔大小但小于鼓膜紧张部的圆形或类圆形形状，再用贝复舒滴眼液浸湿后予膝状镊或耳显微咬钳轻轻钳取后贴于穿孔表面，最后用显微钩针或耵聍钩轻轻抚平棉片即可。贴补后告知患者患耳滴贝复舒滴眼液1天3次，1次2～3滴，酌情应用抗生素预防感染和适量应用扩血管药以促局部血液循环使穿孔早日愈合。治疗期间忌擤鼻鼓气、感冒及水入耳内，若有不适及时门诊复查。

3 结果

经过上述治疗7～10天后门诊复查，取出鼓膜表面贴补棉片，所有小穿孔患者鼓膜均愈合；中等大小穿孔完全愈合23例，21例患者留有小穿孔；大穿孔患者中愈合3例，6例较前也明显变小。未完全愈合患者在额镜下再次行贝复舒棉片鼓膜贴补，10天后门诊再次复查见所有患者鼓膜穿孔均愈合，未见感染。所有患者治疗后耳鸣、耳痛、耳闭塞感及头昏等症状均消失，自觉听力恢复正常，复查纯音听阈测定示听阈提高5～15dB不等，随访半年无再发穿孔病例。

4 讨论

外伤性鼓膜穿孔是耳鼻喉科常见疾病之一，左耳多于右耳，致伤原因多为拳或掌击伤。鼓膜穿孔一般发生在紧张部，以前下象限发生率最高，约55%。正常的鼓膜分为三层结构：从外向内依次是上皮层、纤维层及黏膜层，鼓膜穿孔后各层组织的增生速度不一样，外层的鳞状上皮层增生速度最快，内层黏膜层次之，中间纤维层最慢。有学者[1]报道，鼓膜紧张部的穿孔修复依赖于上皮细胞的移行，细胞的增殖中心位于鼓环和锤骨柄。其中鼓膜外层的复层鳞状上皮具有移行能力，鼓膜上皮细胞每日自鼓膜脐离心移行约0.05mm，这种移行现象属于鼓膜的自洁功能，也是鼓膜穿孔可以自行愈合的解剖学和生理学基础。根据其移行速度，计算直径1.5～3.0mm鼓膜穿孔的愈合时间约是30～60天，与临床耳科学所述伤后4～10周的自行愈合时间相吻合。也就是在这4～10周自行愈合的较长时间内，因穿孔太大，血供不良；咽鼓管功能障碍；用力擤鼻；污染物入耳；以及局部感染未得到控制等因素均可导致患耳感染，而引起鼓膜穿孔长期不愈合[2]。或因上皮移行速度较慢及在自然愈合过程中由于缺乏支架等因素导致穿孔部位上皮层与黏膜层对合愈合，穿孔部位静止，或造成穿孔边缘外翻或内卷导致穿孔不愈合等情况发生[3]。因此，加速上皮移行速度，增强再生能力，以及选择最佳的贴补材料作为支架帮助鼓膜自我修复，缩短穿孔愈合时间成为临床医生需要解决的一个难题。

贝复舒棉片鼓膜贴补就是利用棉片作为支架搭桥，使穿孔缘鼓膜上皮层及黏膜层沿着支架向穿孔中心爬行生长；滴用贝复舒滴眼液不仅使贴补棉片保持一定湿度从而更好的贴附于鼓膜上，更能刺激和促进鼓膜的生长修复，大大缩短穿孔愈合时间，恢复穿孔处鼓膜的正常组织结构，从而恢复鼓膜的正常功能。贝复舒滴眼液主要成分为重组牛碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。系由含有高效表达牛碱性成纤维细胞生长因子基因的大肠杆菌，经发酵、分离和高纯化后制成。能使细胞产生分裂、增生、分泌和移行，能加速细胞的有丝分裂，促进创面肉芽组织和上皮组织的形成，加速创面愈合速度。研究[4]证实重组牛碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）可以促进伤口愈合。眼科常用于角膜损伤后促进角膜上皮的生长修复。予棉片贴补鼓膜穿孔有以下优点：①取材方便；②操作简单，无需特殊设备；③棉片本身柔软，塑形性好，不易损伤鼓膜及中耳结构，从而大大减少了并发症的产生；④棉片浸湿后吸附性相当好，术后用贝复舒滴眼液每日滴患耳3～4次使得棉片与鼓膜紧密贴附，从而更好的刺激及促进鼓膜生长，缩短病程。此法对所有小穿孔及部分中等大小穿孔患者只需在门诊额镜下完成操作，而大穿孔及部分难愈合的中等大小穿孔在显微镜下能够得到精确的处理，在良好及放大的视野下处理血痂及平铺鼓膜穿孔缘的翻折或卷曲，加速鼓膜穿孔的愈合。不管在额镜下或显微镜下，此法均可在门诊完成手术，且手术时间短，费用低，患者无需住院，痛苦小，并发症少，治愈率高。手术时机应是越早效果越好。故对于所有外伤性鼓膜穿孔的患者而言，受伤后应及时就诊，千万不可忽视或麻痹大意而延误手术时机造成永久性鼓膜穿孔而需二期行鼓室成形术。

贝复舒棉片鼓膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔使鼓膜穿孔的愈合时间从4～10周甚至更长缩短到1～3周，大大缩短了鼓膜穿孔的愈合时间，从而极大的提高了外伤性鼓膜穿孔的治愈率。研究[5]证明，局部应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）不仅对耳蜗功能及结构无病理性损害，而且对耳毒性药物或噪声引起的耳蜗毛细胞损伤具有保护作用，还能促进内耳损伤神经元的修复。

综上所述，贝复舒棉片鼓膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔作用效果明显、安全、可靠、缩短愈合时间。

［1］王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的试验研究［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（10）：30-33.

［2］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.鼓膜成形术//汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：12.

［3］林清霞，张开文.鼓膜损伤氧浓度增加致鼓膜硬化的实验研究［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1996，23（3）：160-161.

［4］付小兵，程飚，盛志勇.生长因子应用于临床创伤修复—十年的主要进展与展望［J］.中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：508-512.

［5］程晓华，时利，翟所强.碱性成纤维细胞生长因子在内耳的生物学作用［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2003，27（4）：223-227.

2013-06-20