腹型紫癜并消化道出血误诊为急性阑尾炎2例

王卫凯，徐瑞峰，赵 平，顾 琦，杨永鹏

腹型紫癜并消化道出血误诊为急性阑尾炎2例

王卫凯，徐瑞峰，赵 平，顾 琦，杨永鹏

紫癜并消化道出血；急性阑尾炎；误诊

1 临床资料

例1：患儿男性，5岁。因反复腹痛2个月、加重伴便血4 d入院，既往无特殊病史，无明显诱因出现腹痛，以脐周为著，疼痛无规律，与饮食无密切关系，不伴呕吐、腹泻、发热等。近4 d腹痛加重，同时伴有便血，量不多。体温37.3℃，脉搏89次/min，呼吸24次/min，血压113/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点。腹平软，上腹部及右下腹部有压痛。查血白细胞13.8×109/L，24 h内复查22.83×109/L，中性粒细胞84.7%。腹部B超提示阑尾体积显著增大并阑尾周围积液，左下腹肠间隙间少量积液。诊断为急性阑尾炎行急诊手术治疗，术中见腹腔内有较多量淡黄色清亮渗液，约60 mL。沿结肠带探及阑尾，阑尾与周围组织无粘连，明显充血、水肿，顺行切除阑尾。术后症状有所好转，但第2 d再次出现腹痛症状，脐周痛显著，伴有黑便。查体见双足及踝关节处少许散在分步针尖大小出血点，伴有浮肿。实验室检查便潜血阳性。血液科会诊诊断腹型过敏性紫癜，毛细血管渗透脆性试验（+）。予以抗组胺、改善血管通透性等综合治疗，腹痛、便血症状渐好转，1周后痊愈出院。

例2：患儿女性，9岁。因间断腹痛伴呕吐1周入院。上腹痛显著，伴有呕吐，食后易吐，呕吐物为胃内容物，1～2次/d。无发热、便血、腹胀等。体温36.5℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压117/ 86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点。腹平软，上腹部有压痛。血常规白细胞计数23.94×109/L，中性粒细胞计数87.5%。CRP44.7 mg/L。腹部B超未见异常。予以抗感染、止吐、补液等对症支持治疗，腹痛、呕吐症状无好转，于第2 d出现消化道出血，量多，鲜红色血。同时上腹部钝痛显著，中下腹痛亦有压痛。复查白细胞计数27.01×109/L，中性粒细胞89%。腹部B超提示盆腹腔积液（盆腔为著），阑尾体积增大水肿、粪石形成并穿孔可能。诊断为急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术，手术顺利。术后持续腹痛，伴有多次柏油样便，仍有呕吐。行抗感染、止血、抑酸等治疗并禁食，症状无好转。多次查便潜血（+）。于术后第4 d行电子胃镜检查，见少许出血点。腹部CT提示肠壁增厚，存在弥漫性肠道病变。输注血制品出现过敏反应，会诊后综合意见为腹型过敏性紫癜。应用糖皮质激素联合抗组胺、改善血管通透性、抑酸以及抗感染等治疗，于次日再无柏油样便，于术后第6 d无腹痛，继续治疗5 d好转出院。

2 讨论

过敏性紫癜是一种全身小血管炎为主要病理损害的自身免疫学疾病，病变主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏等组织器官，产生紫癜、关节炎、腹痛、胃肠道出血和血尿等症状[1]。近2/3过敏性紫癜胃肠受累，14%～36%胃肠道症状发生在皮疹未出现之前。大约58%患儿的胃肠道症状有腹痛[2]，易反复发作，可伴有恶心、呕吐、血便、呕血甚至肠坏死及胃肠穿孔，导致出血性休克[3]。腹型紫癜主要表现为胃肠道症状，特别是以腹痛和消化道出血为首发症状，腹痛明显，尤其是持续性剧烈腹痛，但无明显腹肌紧张，这种症状体征分离是腹型紫癜的主要特点[4]。腹型紫癜如果腹痛出现在皮肤紫癜之后，诊断不难。相反，若腹型紫癜腹痛以及消化道出血出现在皮肤紫癜之前，则极易误诊。本文2例即均误诊为阑尾炎行手术治疗,术后反复出现消化道症状，其中1例出现皮肤紫癜，1例出现肠道典型病变才考虑本病可能。近年亦有腹型过敏性紫癜误诊为急性胰腺炎、Meckel憩室的报道。

本文2例实验室检查无特异性指标，仅依据存在腹痛症状、腹部B超结果临床诊断为急性阑尾炎并行手术治疗属于误诊误治，急性阑尾炎罕见伴发消化道出血病例，本文2例病例的误诊误治反映出临床医生对急性阑尾炎的临床特点、鉴别诊断认识不足，同时过分依赖辅助检查结果而忽视基本的体格检查、缺乏合理的临床分析，临床对以腹痛首诊的患者，诊断时应注意：⑴详细询问病史。过敏性紫癜多有明确诱因，且以上呼吸道感染引起者多见，有的患者可有皮疹病史；⑵提高对过敏性紫癜胃肠道病变特点的认识。本病腹痛的性质和部位多变，腹部无明显肌紧张及固定压痛。由于本病早期胃十二指肠以及小肠黏膜即有特征性改变,主要为充血水肿、红斑、黏膜下出血、糜烂和溃疡。因此，对以腹痛就诊且部位固定者，如已除外急腹症和心脏疾病，应警惕腹型过敏性紫癜,有必要行胃镜检查,这是本病能否早期诊断的关键；⑶仔细查体。对原因不明的腹痛患者，查体时应充分暴露患者皮肤，仔细查看有无紫癜、皮疹等变化。本例皮肤紫癜出现较晚，是导致误诊误治最主要的原因；⑷完善必要的检查。腹痛剧烈时，毛细血管脆性试验呈强阳性，血中嗜酸粒细胞增多，均支持本病诊断。对于尚未出现紫癜的患儿，可以尽早行内镜检查，发现胃肠道黏膜是否有紫癜病变，对诊断有指导意义。必要时予激素试验性治疗。腹型紫癜虽然容易误诊为外科急腹症，但有下列情况时仍应及时行剖腹探查术：⑴腹痛呈进行性加重且伴明显腹膜炎体征者；⑵腹腔穿刺抽出血性或脓性液体，怀疑有肠坏死或肠穿孔者；⑶肠梗阻症状不缓解，怀疑有绞窄性肠梗阻者；⑷消化道出血经对症治疗无缓解并伴有休克或腹膜炎体征加重者。

[1]马松林，李惊雷，李磊.腹型过敏性紫癜反复误诊1例[J].临床误诊误治,2009,22(5)：56.

[2]Changw L，Yang YH，Lin YT，et al.Gastrointestinal manifes-tation in Henoch-Sch?nlein purpura：a review of 261 patients[J].Acta Padiatr，2004，93（11）：1427-1431.

[3]Chen MJ，Wang TE，Changw H，et al.Endoscopic find2 ingsin a patient with Henoch-Schnlein purpura[J].World J Gastroenterol，2005，11（15）：2354-2356.

[4]曾华松.小儿过敏变态反应性疾病的临床诊治要点[J].中国实用儿科杂志，2009，24（11）：817-820.

（收稿：2014-05-20 修回：2014-09-10）

（责任编辑 周振理）

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1007-6948(2014)06-0659-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.034

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