急性主动脉夹层的CT血管造影特点

王雪钢，白 斗，武少辉，张效杰，蒋岚杉

急性主动脉夹层的CT血管造影特点

王雪钢，白 斗，武少辉，张效杰，蒋岚杉

目的：探讨多层螺旋CT血管造影（CTA）对Stanford B型主动脉夹层的诊断及腔内隔绝术前的评估价值。方法：回顾性分析41例Stanford B型主动脉夹层患者CTA的特点，通过CTA检查发现破裂口情况，主要血管分支真假腔供血情况，真假腔形态，壁间血肿，溃疡等信息，对患者进行评估。结果：41例中30例行胸主动脉夹层人工血管覆膜支架腔内隔绝术，9例壁间血肿，2例主动脉溃疡先行非手术治疗。结论：CTA对Stanford B型主动脉夹层快速诊断及术前评估具有重要意义。

主动脉夹层；多层螺旋CT血管造影；腔内隔绝术

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。在临床上属于立即处理的危急重症，从而快速的诊断及治疗就显得至关重要，降低死亡率的关键是快速准确做出诊断并给予积极有效的处理，如外科手术或血管腔内治疗[1]。而螺旋CT血管造影(multislicespiral CT angiography，CTA)以其快速的扫描速度、各向同性的分辨力、功能强大的后处理软件以及近100%的敏感性和特异性，成为主动脉夹层的首选影像学检查方法。本研究分析了2012年1月—2014年3月41例Stanford B型主动脉夹层的CTA特点，探寻其诊断及腔内隔绝术前评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年1月—2014年3月总计41例Stanford B型AD患者，男27例，女14例；年龄41～83岁，平均67.5岁。主要表现为突发的胸腹部撕裂样剧痛。36例有明确的高血压病史，发病时收缩压均＞140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 检查方法 Philips16层CT行全程主动脉扫描。扫描范围从主动脉弓上2～3 cm至两侧髂总动脉分叉以远。扫描参数：管电压120 kV，管电流240～300 mA，螺距1.375，矩阵512×512，扫描层厚3 mm，重建层厚l mm。增强扫描：对比剂采用碘海醇350 mgI/100 mL，经肘静脉注射，注射流率4.0 mL/s。

2 结果

2.1 CTA特点 ⑴分类：28例能明确破裂口位置及真假腔走形，可见内膜片（I类）。9例壁间血肿（II类），主动脉未见明确破口。4例为主动脉壁溃疡（Ⅳ类）。⑵破裂口情况：28例中发现破口34个（多破口者4例），其中破口位于4区29个，5区1个，6区4个。第1破口位于主动脉左后外侧26例，内侧2例。第1破口距左锁骨下动脉＞2.0 cm者21例，＞1.5 cm者3例，＞1.0 cm者4例；⑶真假腔：41例假腔截面积均大于真腔。⑷分支血管供血情况（腹腔干、肠系膜上、肾动脉）：真假腔供血7支，假腔供血14支，其余真腔供血。⑸近远端血管：入路血管中7例单侧髂股血管＜0.8 cm，近端锚定区血管直径2.0～3.2 cm，平均2.7 cm。

2.2 治疗情况 41例中30例行胸主动脉夹层人工血管覆膜支架腔内隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），9例壁间血肿，2例主动脉溃疡先行非手术治疗10 d左右，再行CT检查决定是否手术。

3 讨论

3.1 诊断 对于突发胸背部疼痛的患者，可能与循环、消化等多系统都有关系。为了明确主动脉夹层的诊断，血管造影一直被认为是诊断主动脉夹层病变的金标准。随着设备的不断改进及技术的不断成熟，多排螺旋CTA有望成为主动脉夹层诊断及随访中的新“金标准”[2]。CTA结果更加精确，而且AD病情紧急，CTA可对AD包括内脏分支、髂、股动脉快速地作出一个全面的评估。CTA诊断AD的敏感性和特异性几乎达100%[3]。CTA能快速而有效的地查看主动脉的情况，对是否存在撕裂口、壁间血肿、动脉溃疡等做出明确的诊断，完成对主动脉夹层的诊断及分类。

CT主要征象：⑴主动脉夹层。其确切CT征象是，发现由内膜瓣分隔的两个对比剂充盈的腔，增强后假腔呈延迟强化，真腔呈早期强化，和无夹层的主动脉腔相连续，面积常更小，撕裂的内膜片位于真假腔之间呈低密度。内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离，形成内膜与内膜套叠，像“风向袋”一样套入血管腔内[4]。通过鸟嘴征、腔内血栓、外壁钙化、蜘蛛网征等，都可以有助于判断真假腔[5]。CTA通过“鸟嘴征”，对真假腔较易判断[6]。⑵主动脉壁内血肿（aortic intramural hematoma，AIH）。壁内血肿表现为主动脉壁呈环形或新月形增厚，边缘光滑，范围较广，无主要分支血管受累。通过和强化的主动脉腔形成光滑的界面，但在注射对比剂后难以发现内膜瓣或主动脉壁的强化。⑶主动脉穿透性溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。穿透性溃疡则是连通主动脉腔被对比剂所充盈的龛影。CT表现受主动脉迂曲程度、溃疡相对于管腔的方向、主动脉有无伴随的扩张和(或)夹层的影响[7]。壁内血肿和穿透性溃疡可发展成典型的主动脉夹层，目前公认为壁内血肿及主动脉溃疡是主动脉夹层的一种类型。

3.2 术前评估 一旦诊断为Stanford B型夹层，就要进行综合评估，患者是否应该行腔内隔绝术。因A型夹层急性期病死率高达70%，而75%的B型夹层经过非手术治疗可以渡过急性期，进入慢性期的B型夹层5年生存率为72%，l0年生存率为46%[8]。一般认为，壁内血肿和动脉溃疡可以先行保非手术治疗一段时间，随访患者的病情是否发展，再决定是否手术治疗。若要进行EVAR，CTA可以提供近端破口位置、锚定区及重要动脉等情况[9]。还可以通过CTA对破口数量、大小，第一破口距左锁骨下动脉距离，撕裂程度，真假腔等情况做出详细的术前评估。

主要数据采集：⑴近端锚定区。一般认为，覆膜支架近段锚定段应不少于2 cm才能保证完全隔绝主动脉病变。随着介入技术及器材的进步，目前近端锚定区＜15 mm的患者也能进行腔内隔绝术，特别是一些近年来出现的处理手段，已经大大拓展了近端锚定区距离，如封闭左锁骨下动脉、杂交手术、烟囱技术、开窗技术及带分支的覆膜支架等。这些都依赖于术前CTA详细的数据评估。⑵破裂口。破裂口的数量、相隔的距离及大小决定我们是否对其进行处理，是否需要同时封盖远端破口。Palma等[10]报道，有48.6%的患者因多个破口等原因，需置入两个或多个支架。⑶真假腔。术前CTA对真假腔的判断至关重要，可以指导和证实术中导丝导管是否准确进入真腔。能进入真腔对于腔内手术非常重要，支架一旦误放入假腔，将会是灾难性的后果。可以通过术前CTA上真假腔的位置、大小、分支血管供血等情况，帮助术中的判断。⑷血管直径及角度。准确测量相关血管的直径及角度，对于了解是否可以顺利通过输送系统是必不可少。更为重要的是，根据近端正常血管直径的测量，确定置入支架的型号。我们近年来所有病例术前均做CT检查，在工作站上测量CT横断面、矢状面、冠状面和三维的数据，从而对拟选近段锚定段及拟选远段锚定段分别行多点直径测量，并测量不同模拟支架的长度，尽可能选择与测量规格一致或接近的支架，或进行定做[11]。

我们认为，CTA对Stanford B型夹层的诊断具有“确诊”的价值。而且CTA可利用轴位、CPR、MIP多角度观察均可清晰显示内膜片、真腔和假腔[12]。对于需要进行腔内隔绝术的患者，术前CTA相关数据的采集和评估给临床医生无疑是有着“指南针”的作用。

参考文献：

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[5]熊巨新，张婷，伍彩云，等.主动脉夹层真假腔的多层螺旋CT鉴别[J].中国CT和MRI杂志，2011，9(1)：13-16.

[6]秦卫和，陈燕萍.主动脉夹层真假腔的多层螺旋CT特征[J].中国医学影像学杂志，2009，17(5)：353-356.

[7]王朴飞，吕梁.主动脉壁间血肿、穿透性粥样硬化性主动脉溃疡和主动脉夹层：影像学表现和发病机制进展[J].中国介入影像与治疗学，2011，8(2)：148-151.

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[11]肖占祥，戚悠飞，曾昭凡，等.复杂主动脉夹层及胸主动脉瘤的腔内治疗[J].中国血管外科杂志（电子版），2012，4（4）：232-234.

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（收稿：2014-05-16 修回：2014-10-08）

（责任编辑 侯玉芬）

R543.1+6

A

1007-6948(2014)06-0634-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.021

四川省绵阳市中心医院血管外科（绵阳 621000）