锁定加压接骨板系统在胫骨远端骨折（pilon骨折）中的应用

刘占奇

锁定加压接骨板系统在胫骨远端骨折（pilon骨折）中的应用

刘占奇

Pilon骨折;内固定；锁定加压接骨板系统

Pilon骨折是一种较为严重的胫骨远端骨折类型，通常伴有严重的软组织损伤，选择适合的手术方法和固定材料是需要考虑的问题。2007年8月—2012年8月，我们采用锁定加压接骨板系统（locking compression piate system，LCP）治疗Pilon骨折39例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组39例，男32例，女7例；年龄21～52岁，平均36.5岁。右侧21例，左侧13例，双侧5例。均为高处坠落伤，骨折至手术时间10～15 d，平均12.5 d。其中PilonⅡ型17例，Ⅲ型22例，6例开放损伤。

1.2治疗方法腓骨切开、复位内固定，胫骨远端关节面的解剖复位和固定。软骨下缺损骨移植。用钢板进行骨支持。远端骨片的内侧粉碎或内侧移位骨折，在按放胫骨远端内侧钢板时，先把骨折正确复位并维持。综合使用打击器、骨钩及平直型持骨钳或克氏针来复位关节内骨折片，给予暂时性固定，并维持踝关节面的复位。把钢板在骨面上的位置正确按放前，避免先使用拉力螺钉。先按放钢板，并维持其位置。需要时在钢板外植入拉力螺钉。利用钢板的解剖形态获得骨片的轴位对线，进行骨膜下游离按放内侧支持型钢板。钢板的近侧尖端部要呈锥形，以便在软组织下面方便操作。在软组织下，把钢板推向近侧，钢板的远端要与内踝相匹配。用夹钳对钢板作暂时性固定。

通过正侧位透视，确保钢板干部和胫骨干部对线。用3.5 mm中孔螺钉深度测量器来测量3.5 mm中孔圆锥螺钉的长度。旋入3.5 mm圆锥螺钉。通过另一个远端导引针套管，旋入一个1.6 mm钻头导引针，帮助防止钢板的旋转。如需要，在去除干骺部夹具后，通过远端克氏钢针孔旋入一个附加的1.6 mm钻头引导针，更加牢固稳定钢板。用正侧位透视来确定钢板头部、干部及引导针的位置是否正确。钢板按放合适，植入螺钉。

外侧钢板必须刚好按放在关节面上，钢板形态符合骨的形态。在按放胫骨远端外侧钢板时，先把骨折正确复位并维持。复位的标准步骤是,自后外侧到后内侧,到中央,到前方,到前外侧。将钢板放在选定的位置，植钉。如在骨干部必须同时使用锁定及非锁定螺钉，则先旋入非锁定螺钉。支撑螺钉固定，把锁定支撑螺钉旋入钢板以支持外侧骨折片。不要旋入长于40 mm支撑螺钉，以免导致螺钉间的干扰[1]。

2　结果

39例均达到有效复位牢固固定。患者早期功能锻炼，最大可能减轻关节功能障碍。1年后随访,1例出现骨不连。

3　讨论

胫骨Pilon骨折轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。扭伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大。中立位时，垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折。背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块形成[2]。当踝关节处于内翻或外翻时，产生劈裂压缩骨折、干骺端粉粹和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折。踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良，对关节变形材料，尤其是对医生技术水平都有较高的要求。治疗方案受很多因素的影响，如患者的年龄和身体状况、骨软组织、软骨的损伤情况，骨质疏松和骨折粉碎的程度，“骨折的个性”和医生的能力等。Ⅱ、Ⅲ型骨折是手术适应症。

锁定结构使接骨板在应用时不需要严格的预弯。螺钉头和骨板螺钉锁定，可以将骨折复位的Ⅱ期丢失危险性降至最低。螺钉为自攻型设计，可减少手术操作步骤，和节省手术时间。锁定结构改变了传统接骨板以摩擦力为基础的固定模式，它的稳定性取决于锁定螺钉头和钢板锁定孔的成角应力和静摩擦力，这样使接骨板与骨面之间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，有利于骨折的愈合。螺钉头和接骨板螺钉孔具有螺纹，可以互相锁定，使内固定系统具有良好的抗拉力性能，对骨折端产生良好的稳定作用。骨端接骨板解剖设计，术中无需塑性，节约手术时间并可以减少内植物对软组织的刺激。干骺端锁定加压骨板在远端采用薄型设计，有利于对接骨板进行精确设计，以贴合干骺端。根据手术需要，可以选用常规螺钉和锁定螺钉组合使用，使内固定系统成为一个内固定支架，以达到对骨折端有效加压的目的。螺钉和接骨板形成不同方向的成角锁定，提高了内置物的抗拔出力，特别适用于骨质疏松的患者。髁骨板末端有多个缝合孔设计，可以在骨端进行缝合和维持固定。螺钉与接骨板的牢固锁定，可明显减少金属磨屑的产生。提供规格齐全近端至远端的全线接骨板，为各类骨折提供全面解决方案。

LCP内固定系统是在遵循骨折生物学固定原则上诞生的一套新式内固定产品，该系统的接骨板的螺孔为带螺纹设计，有标准接骨板螺钉和锁定螺钉可供选择。术中两种螺钉可以分别单独使用，也可组合使用，以满足不同病例的需求。其中锁定螺钉的钉头与内固定器锁定，使骨折不稳的侧方应力通过近接骨板侧骨皮质和螺钉传到螺钉头和接骨板的相接处，这样螺钉头和接骨板锁定孔的成角应力和静摩擦力就成了主要稳定作用力，有别于以往传统内固定系统靠通过各种螺钉的拉力使接骨板和骨折两端的骨皮质产生静摩擦力和预应力来达到接骨板系统稳定的固定力学模式。LCP内固定系统的固定模式相当于一个内置的固定支架，可以尽量减少术中为放置内固定器对骨折周围软组织和骨膜的剥离的范围，以及接骨板对骨膜的压迫，从而保持骨折端及骨折块骨质血运的完整性，使骨折愈合条件达到最佳。组合使用标准和锁定螺钉进行固定，尤其适用于干骺端粉碎性骨折病例。

[1]钱不凡.围关节胫骨远端锁定钢板系统手术技术[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（2）：177-179.

[2]陆军，陈辉，李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（1）：40-43.

（收稿：2014-05-10修回：2014-10-12）

（责任编辑韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)06-0653-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.030

山西省朔州市朔城区人民医院骨科（朔州 036002）