老年非外伤性结肠穿孔23例

夏晓峰，沈春富，何庄建

老年非外伤性结肠穿孔23例

夏晓峰，沈春富，何庄建

目的:提高老年非外伤性结肠穿孔的临床特征和治疗方法进行分析和探讨。方法:回顾性分析23例老年非外伤性结肠穿孔患者的临床资料,分析总结治疗方法及治疗效果，观察病因、年龄、腹腔污染程度、全身情况、基础疾病等因素对术式选择和预后的影响。结果:23例均以急性腹膜炎为第一诊断，其中自发性穿孔8例，癌性穿孔8例，乙状结肠扭转致肠绞窄坏死穿孔3例，乙状结肠憩室穿孔2例，炎性肠病和鱼骨致结肠穿孔各1例。23例均行急诊手术治疗。其中12例行病灶Ⅰ期切除吻合术，6例行病灶切除近端肠管造口、远端关闭术，2例行Hartmann术，2例行单纯修补术，1例行穿孔修补加乙状结肠襻式造口术。20例治愈，3例感染性休克死亡。结论:结肠原发性病变是老年患者非外伤性结肠穿孔的主要原因，尽早手术，手术以简单为宜，有利于减少术后并发症，降低病死率。

老年；结肠穿孔；诊断；手术治疗

结肠穿孔是除胃十二指肠溃疡穿孔和阑尾穿孔以外较为常见的消化道穿孔。而老年非外伤性结肠穿孔因发病急，年龄大，基础疾病多，状况差等原因，若不及时明确诊断与治疗，预后较差。我院2008年1月—2013年10月共收治23例老年性非外伤性结肠穿孔，现结合文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例；年龄62～83（75.28±3.35）岁。病程1 h至4 d，平均13.55 h。穿孔部位 升结肠穿孔4例，降结肠穿孔3例,乙状结肠穿孔7例，乙状结肠直肠交界处穿孔9例。术中发现乙状结肠冗长（大于50 cm）5例。其中自发性穿孔8例，癌性穿孔（病理证实）8例，乙状结肠扭转致肠绞窄坏死穿孔3例，乙状结肠憩室穿孔2例，炎性肠病和鱼骨致结肠穿孔各1例。1例左半结肠癌有2处穿孔，余均为单个部位穿孔。穿孔直径2～12 mm，平均7 mm。3例癌性穿孔同时伴近端肠腔明显扩张，腹腔内脓性或粪性渗液500～1600（956± 71.27）mL。

1.2 临床表现 23例均有腹痛、腹胀、恶心呕吐等表现，继而出现发热，有明显腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激体征，表现为全腹膜炎10例，局限性腹膜炎13例，肠鸣音减弱或消失17例。腹腔穿刺均抽出淡黄色脓性液体，穿刺液常规检查,白细胞2+～4+,利凡他试验均为阳性。21例血常规检查白细胞总数均超过10×109/L，中性分类均大于80%。腹部平片有膈下游离气体影12例，肠管扩张积气、积液15例，粪石影3例。

1.3 治疗方法 经积极术前准备，23例均在全麻下急诊行剖腹探查术，证实结肠穿孔。6例癌性穿孔（术中快速冰冻病理切片证实）行Ⅰ期结肠癌根治术，术中行结肠减压灌洗，常规腹腔淋巴结清扫，Ⅰ期吻合术；4例自发性穿孔行穿孔肠段切除Ⅰ期吻合术；2例乙状结肠憩室穿孔行结肠部分切除Ⅰ期吻合术。2例自发性穿孔行穿孔肠段切除近端肠管造口、远端关闭术；3例乙状结肠扭转坏死穿孔和1例炎性肠病穿孔均行病灶切除近端肠管造口、远端关闭术。2例癌性穿孔行Hartmann术。1例自发性穿孔穿孔处较小（3 mm）行穿孔处间断缝合修补术；1例鱼骨致乙状结肠穿孔行穿孔修补术。1例自发性穿孔行穿孔修补加近段乙状结肠襻式造口术。

2 结果

2.1 近期结果 23例中，20例痊愈出院，住院时间10～53（18±6.58）d。发生术后并发症7例，死亡3例。6例患者因年龄较大（均＞70岁），腹腔污染严重，术后并发切口感染、切口裂开；1例患者76岁，因有吸烟史40余年，伴慢性支气管炎十余年，术后并发肺部感染；以上7例均治愈。2例乙状结肠扭转坏死穿孔中，其中1例为83岁男性，有冠心病史，病程4 d，术后3 d并发感染性休克、心肌梗塞，经抢救无效后死亡；1例为65岁女性，病程5 d，腹腔内有大量脓性渗液，肠管严重水肿，因术后腹腔严重感染，并发感染性休克、多器官功能衰竭，两周后死亡；1例癌性结肠穿孔腹腔内广泛转移，行Hartmann术后2周，腹腔内大量腹水感染，后继发感染性休克死亡；近期病死率13.0%。

2.2 远期结果 20例随访1年，行近端肠管造口存活患者，3个月后均行造口回纳术，手术过程顺利，无手术并发症，术后恢复良好。3例结肠癌因肝转移，腹腔内广泛转移于术后9～13个月死亡。

2.3 病理结果 结肠腺癌8例，肠壁内有粪性溃疡符合粪性穿孔8例，2例符合乙状结肠憩室，3例为缺血坏死性肠壁改变，炎性肠病1例。1例鱼骨致乙状结肠穿孔患者穿孔处肠壁组织病理检查示少量白细胞浸润肠壁组织。

3 讨论

3.1 老年非创伤性结肠穿孔的病因 我们对23例病例的诊断及治疗经过作回顾性分析，总结老年非外伤性结肠穿孔主要有以下几种情况：(1)肿瘤坏死穿孔：饮食结构的改变、环境污染的恶化等多种因素，使结肠癌发病率有所增加，因此结肠癌性穿孔仍是常见病因之一[1]。老年非外伤性结肠穿孔的病例以癌性穿孔最多见，包括癌肿部位浸润坏死、溃疡穿孔及肿瘤所致的闭袢性肠梗阻肠腔扩张、缺血、坏死、穿孔。本组23例系肿瘤性穿孔8例,占34.8%。在临床工作中对老年人有便秘、脓血便史，表现为进行性腹痛、腹胀等肠梗阻症状，且腹痛突然加重，较早出现中毒性休克，腹腔穿刺抽出粪样液体，应高度怀疑结肠癌合并急性穿孔。(2)粪块性结肠穿孔：本组8例，亦占34.8%。近年来随着人均寿命的延长，饮食结构的变化，老年便秘患者增加，粪块性结肠穿孔（又叫自发性结肠穿孔）是老年非外伤性结肠穿孔的重要病因。老年便秘患者由于粪便在结直肠远端停留时间长，水分吸收多，因而粪便往往比较坚硬。而乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间肠壁血供较差，如粪便长期压迫黏膜，易血供不足形成溃疡，甚至穿孔。故乙状结肠粪性性穿孔是老年非外伤性结肠穿孔的又一重要病因。Christoph等[2]报道，粪性结肠穿孔占结肠穿孔的32%。(3)缺血性坏死性肠壁改变：因年老体弱致肠壁较为薄弱，同时伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等基础疾病，又可使其肠壁血供较普通健康人群差。肠壁解剖结构薄弱和物理原因（机械性肠梗阻）导致肠内压力突然升高，导致肠壁血供变差，也是引起结肠穿孔的重要要因素。本组共3例，占13.0%。(4)结肠憩室穿孔：本组2例，占8.7%。结肠憩室壁血供特殊，具有愈合能力较差、肠壁较薄等特点，易导致结肠憩室发生穿孔，造成腹腔严重污染。结肠憩室穿孔尤其以老年人多见，因老年人反应迟钝，痛觉不敏感，实际病理改变比临床表现的症状严重。术前易误诊为阑尾炎，我们认为与本身憩室薄弱及回肠内粪块排泄过程的动力冲击有关。（5）排除外伤或其他疾病如结肠梗阻、肿瘤、憩室所致穿孔。在欧美国家，结肠支架的置入和乙状结肠憩室炎引起穿孔的报道较多[3]。另外，乙状结肠扭转而引起闭袢性肠梗阻进而穿孔，是导致结肠穿孔的另一较为常见原因。

3.2 老年非外伤性结肠穿孔的诊断 因本病发病率较低，临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔或阑尾炎相似，故误诊率高，结肠穿孔时由于结肠腔内液体成分少，损伤后肠内容物泄露较少，且化学性刺激弱；此类患者又以老年人居多，对疼痛和疾病的反应能力差，常有慢性便秘，使得早期临床表现不典型。我们认为对老年人的腹痛，特别是老年腹膜炎患者，有以下情况应首先考虑本病可能：（1）有慢性便秘或动脉硬化史；（2）即往有腹部隐痛、溃疡性结肠炎病史；（3）老年男性患者突然腹痛，且很快有腹膜炎体征；（4）长期便秘，且用力排便或用力不当时，出现左下腹痛；（5）腹部X线检查示有钙化粪块或粪块影；（6）腹腔穿刺液呈粪液状、灰褐色或灰黄色脓液，有粪臭味或有食物残渣，涂片有大量脓细胞并可找到细菌。对腹穿阴性者可结合B超检查有利于提高阳性率。对于诊断不明确的老年患者，应用腹腔镜进行诊断性探查具有创伤小、诊断明确的优点。

3.3 术式的选择及预后 老年非外伤性结肠穿孔一般起病急，结肠肠腔内往往充满含有大量细菌的肠内容物，穿孔后可迅速造成严重的腹腔污染，引起重度腹腔感染。感染致腹腔内大量体液的丢失，加上细菌毒素的吸收，易导致患者在短时间内即发生中毒性休克。加上老年患者全身情况差，基础疾病较多，术后并发症发生率高且严重，临床上应高度重视。本组死亡3例，2例因穿孔后时间长，术后感染难以控制，休克难以纠正所致。因此，发病后及时诊治至为重要。术前不必过分强调确诊，出现腹膜炎和（或）膈下游离气体者，应积极手术探查，以免延误治疗。如伴有休克症状，可一边抗休克治疗一边积极准备手术，不必过分强求休克纠正后再行手术。可以说手术是结肠穿孔的唯一治疗方法，任何保守措施都无法奏效。

术式选择应根据结肠穿孔的性质、部位、腹腔污染程度、全身状况而定。近年来随着各种抗菌药物的使用，营养支持治疗的进展，手术方法和技术的提高，特别是术中肠腔内减压及结肠灌洗的开展，乙状结肠穿孔切除病灶后Ⅰ期吻合已被越来越多的学者接受[4]。术后肛管内置减压也可有效降低吻合口瘘的发生。病人一般情况，发病时间，肠道内的清洁程度，肠壁的水肿等情况是决定是否行Ⅰ期吻合的主要因素。老年非外伤性结肠穿孔，如就诊时间早，Ⅰ期吻合的机会就会增加。既可明显增加抢救的成功率，也可有效降低手术创伤，减轻痛苦。在术式选择上应注意以下几点：(1)年龄大、穿孔时间长、腹腔污染严重、全身情况差或中毒性休克的癌性穿孔患者，手术应以抢救患者生命为主，尽可能缩短时间，选择简单、安全、有效的术式，可行腹腔灌洗引流加结肠造瘘术，待患者情况好转后再行Ⅱ期手术切除肿瘤。(2)结肠癌急性穿孔，一般均属中晚期癌肿患者，只要患者全身情况尚可，又无远处转移，凡肿瘤能切除者均应行I期切除，以减少肿瘤的扩散、转移，影响患者的长期生存率，术中不必强求行I期吻合，以免造成吻合口瘘及腹腔感染,可行hartmann手术。(3)对于全身情况好、病程短、裂口直径＜2 cm，局部血供良好、腹腔污染轻的良性穿孔患者，采用I期修补术或病灶切除吻合术；对不符合上述条件的良性穿孔可行穿孔修补加近段结肠造瘘术、穿孔修补加结肠外置术或穿孔处病灶切除双腔造瘘术、近端肠管造口加远端关闭术。

总之，我们认为，早期诊断、早期手术、以最短的时间和最小的创伤完成手术是极为重要的，是手术成功和降低死亡率的关键所在。

[1]Haddad R,Bursle G,Piper B,et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4)：224-246.

[2]Christoph AM,Pietro R,Luca M.et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perfonation of the colon[J].Dis Colon Recturn,2000,43(7)：991-998.

[3]Schilling MK,Maurer CA,Kollmar O,et al.Primary vs secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis(Hinchey Stage III and IV)：a prospective outcome and cost analysis[J].Dis Colon Rectum,2001,44(5)：699-705.

[4]娄运池，张学成，曾奕山.乙状结肠自发穿孔（附11例报告）[J].中国普通外科杂志，2001，10（6）：534-536.

（收稿：2014-04-16 修回：2014-09-16）

（责任编辑 周振理）

R656.9

A

1007-6948(2014)06-0621-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.015

浙江省富阳市中医医院外一科（富阳 311400）