大隐静脉曲张微创化治疗的疗效分析

陈 灿，鲍传明，刘建华，凡 兵，杨 俊，彭均伟，李晓飞

大隐静脉曲张微创化治疗的疗效分析

陈 灿，鲍传明，刘建华，凡 兵，杨 俊，彭均伟，李晓飞

目的:探讨大隐静脉曲张的微创化治疗效果。方法:319例大隐静脉曲张患者分别采用新型微创剥脱器（NMIS）、血管腔内激光消融（EVLA）、泡沫硬化疗法（FS）治疗，动态观察其疗效及主要并发症。结果:NMIS治疗233例，出现并发症10例；EVLA治疗74例，复发2例，出现并发症5例；FS治疗12例，复发5例，出现并发症1例。结论：按CEAP分级，结合患者的需求，采用微创化方法治疗大隐静脉曲张，可取得理想的效果。

大隐静脉曲张；新型微创剥脱器；血管腔内激光消融；泡沫硬化疗法

过去几十年里，大隐静脉高位结扎及分段剥脱术一直是治疗大隐静脉曲张的标准术式，近几年随着微创技术的涌现，大隐静脉曲张的治疗呈现多元化态势。2009年7月—2013年3月，我们分别采用新型微创剥脱器、血管腔内激光闭合及泡沫硬化剂注射方法治疗收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 319例患者，男209例，女110例；病程2～30年，平均13.2年。回顾性分为3组，其中新型微创剥脱器（new minimally invasive stripper，NMIS）组233例，血管腔内激光消融（endovenous laser ablation,EVLA）组74例，泡沫硬化疗法（foam sclerotherapy,FS）组12例。经彩色多普勒超声检查，诊断为大隐静脉曲张且深静脉通畅，并以临床病因病理生理解剖分类系统（CEAP）分级[1]。

1.2 治疗方法 NMIS组：⑴取腹股沟内侧切口，常规游离出大隐静脉主干，套一根标志丝线。再取内踝切口游离出大隐静脉主干，远心端结扎，近心端插入剥脱器导丝，判断导丝在大隐静脉腔内，距隐股静脉交界5 mm处切断。近心端结扎，各属支无需结扎，远心端结扎于导丝上，在导丝头端安置剥离头，剥除大隐静脉主干。若不能一次剥完，同法分次剥除。各曲张静脉属支行点状剥脱。术后弹力绷带加压包扎2周。EVLA术组：常规高位结扎大隐静脉主干。于内踝前方采用Seldinger血管穿刺技术置入穿刺鞘，于鞘内置入激光光纤，至大隐静脉结扎部位。启动激光治疗仪，采用12 W、0.5 s脉冲、间隔0.5 s参数，从大隐静脉结扎部位开始发射激光，以3～5 mm步长向下撤出激光，每次发射持续约1 s。以冰盐水冲洗激光行径处之皮肤，避免烧灼。估计激光到达穿刺鞘部位，退出穿刺鞘，再激发激光，直至激光从内踝处退出。对于稍小的曲张静脉，同法予以闭合。术后弹力绷带加压包扎1周左右。

FS组：三通管连接注射器，1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）1 mL加4 mL空气，充分混合。于穿刺点的近心端扎止血带，穿刺成功后抬高患肢，尽可能减少静脉血。在大腿根部扎止血带，放平患肢。每点注射1～2 mL，每肢不超过8 mL。如为双侧，总量控制在16 mL内。注射后弹力绷带加压包扎1周左右。

2 结果

NMIS组曲张静脉完全消失，色素沉着好转，出现淋巴漏2例，小腿血肿5例，感染1例，溃疡持续不愈合2例。淋巴漏经长期换药逐渐愈合，小腿血肿经充分引流加压包扎消失，感染病例全身使用抗生素配合局部换药控制，溃疡病例半年行植皮愈合。

EVLA组曲张静脉完全消失69例，好转10例，复发2例，出现静脉炎2例，皮肤灼伤3例。

PS组曲张静脉完全消失8例，好转4例，复发3例经重复注射好转，1例出现注射部位色素沉着。

3 讨论

大隐静脉曲张目前治疗向微创化发展，主要包括微创剥脱器法、血管腔内激光凝固法、射频闭合法、泡沫硬化剂法、皮下内镜交通支结扎及透光旋切（transilluminated powerd phlebectomy,TIPP）等[2-3]。

微创剥脱器法改进了传统金属剥脱器分段结扎大隐静脉的术式，采用腹股沟及内踝2处小切口，找到大隐静脉主干后，由内踝切口大隐静脉向近心端插入,剥脱器行进方向与属支静脉汇入方向相同,不受瓣膜的影响,一般可达腹股沟位置。可以一次剥脱大隐静脉主干全程,故较传统方法节省多次插入的时间。在小腿静脉曲张明显的局部加做几个小切口，将残余曲张属支浅静脉点式抽剥去除。与传统手术相比，既减少了手术切口、手术时间及出血量，又改善了小腿美观、简便了手术操作。将大隐静脉主干全程和曲张属支浅静脉完整剥脱，去除了病因,治疗效果确切。本组发生的并发症均是开展早期包扎不确切，护理不当所致。在后期出现的几率大大降低。对顽固性溃疡，我们对曲张静脉团的处理是盲式抽剥，损伤大，出血多，治疗效果要逊于TIPP法。

EVLA是利用激光热效应使血管变性凝固，使血管腔闭合，达到治疗静脉曲张目的。激光治疗还有美观、术后恢复快、术后疼痛少等优点[4-5]。我们在临床中观察到，EVLA疗效好，并发症少，住院时间短，术后美观，但治疗可能不彻底，术后有静脉炎、疼痛、胫前麻木等并发症。鉴于单纯的腔内激光治疗术后再通率较高，宋清斌等[6]强调，必须联合大隐静脉高位结扎。并且对C5～6期溃疡皮肤附近曲张静脉已经形成血栓性或感染性静脉炎者，静脉管腔已闭，无法置入激光。同时，我们不推荐在曲张静脉管径大于8 mm者使用EVLA，因为血管腔太大后会出现静脉闭合不全，术后易复发。另据Samuel等[7]长达5年随访发现，14 W治疗效果好，复发率低。结合到国人，笔者认为小腿处12 W较为适宜，防止造成皮肤灼伤。

泡沫硬化疗法操作方便，痛苦小，广受欢迎。在欧洲，超声引导下的泡沫硬化疗法已成为一种标准的治疗静脉曲张的措施[8]。目前在国内，聚桂醇使用最广泛，其药理作用是，在静脉血管内注射后可损伤血管内皮，促进血栓形成阻塞血管。其常见的不良反应为皮肤色素沉着、瘀斑、注射部位短期疼痛、注射部位血栓形成等，发生率为1%～10%[9]。另据Yamake等[10]研究，超声引导下泡沫疗法与单纯直观注射疗法效果无差异，在基层医院无便携式超声的条件下能更好地推广。为了减少并发症，保证治疗效果，建议术中患肢抬高30°～45°，硬化剂注射使用最小剂量，术后常规用弹力绷带加压保证1～2周。

微创剥脱器全程抽剥大隐静脉主干加曲张静脉团点式剥脱可适用于各种程度的大隐静脉曲张，但手术创伤较大，肿胀较重，恢复时间较长。激光腔内闭合术适用于C1～4血管管径纤细，有美容要求的病例，术中注意保护皮肤小心灼伤。泡沫硬化剂注射则适用于C1～2主干纤细分支不多的病例，并可作为前二者术后残留曲张静脉的补救措施。在临床上可根据患者的病情及治疗需求，选择合适的处理方法均能取得理想的治疗效果。

[1]Rutherford RB,Padberg FT Jr,Comerota AJ,et al.Moneta GL Venous severity scoring：An adjunct to venous outcome assessment Vasc Surg[J].J Vasc Surg,2000,31(6)：1307-1312.

[2]Carradice D,Mekako A I,Hatfield J,et al.Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins[J].Br J Surg,2009,96(4)：369-375.

[3]Rasmussen LH,Lawaetz M,Jioern LB,et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation，radiofrequency ablation，foam sclerotherapy and surgical stripping for great sophenous varicose veins[J].Br J Surg,2011,98(8)：1079-1087.

[4]Doganci S,Demirkilic U.Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities：a prospective randomised clinical trial [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,40(2)：254-259.

[5]Darwood RJ,Theivacumar N,Dellagrammaticas D,et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2008,95(3)：294-301.

[6]宋清斌,张健,辛世杰,等.腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2004,19(7)：423-425.

[7]Samuel N,Wallace T,Carradice D,et al.Comparison of 12-W Versus 14-W Endovenous Laser Ablation in the Treatment of Great Saphenous Varicose Veins：5-year Outcomes From a Randomized Controlled Trial[J].Vasc Endovascular Surg,2013,47(5)：346-352.

[8]Guzelmansur I,Oguzkurt L,Koca N,et al.Endovenous laser ablation and sclerotherapy for incompetent vein of Giacomini[J].Phelebology，2014,29(8)：511-516.

[9]Rabe E,Otto J,Schliephake D,et al.Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam (ESAF)：a randomised controlled multicentre clinical trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,35(2)：238-245.

[10]Yamaki T,Hamahata A,Soejima K,et al.Prospective randomised comparative study of visual foam sclerotherapy alone or in combination with ultrasound-guided foam sclerotherapy for treatment of superficial venous insufficiency：preliminary report[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,43(3)：343-347.

（收稿：2014-03-22 修回：2014-08-16）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2014)06-0636-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.022

湖北省随州市中心医院心胸血管外科（随州 441300）